9.3. A visszavásárlási ár megállapítása
A forgalomképes részvény visszavásárlási ára az az eladási ár, amelyen a magyar állam az adott részvényt továbbértékesíti, feltéve hogy a visszavásárlás időpontjában már előszerződést kötött annak továbbértékesítésére. Az így meghatározott ár legalább akkora értéket képvisel, mint az alábbiak szerint meghatározott piaci ár, feltéve hogy a pénztár gazdasági helyzete folyamatosan javult a részvény kibocsátása óta, és jelenértéken számítva saját tőkéje meghaladja a kibocsátáskori saját tőke összegét.
A = B/i
ahol
A: a határozatlan futamidő (örök idő) alatt évente azonos összegben elért megtakarítások (jövedelem) jelenértéke (a kisebbségi tulajdonosok esetében),
B: a határozatlan futamidő (örök idő) alatt évente azonos összegben elért megtakarítás (jövedelem) nominális értéke (a kisebbségi tulajdonosok esetében), amely ez esetben a részvény kibocsátását követő években elért adózott eredmények átlagaként meghatározott összegnek a kisebbségi tulajdonosra jutó része,
i: kamatláb = 3%, illetve attól eltérő mérték, ha hosszú távon, bizonyíthatóan a piac azt visszaigazolja,
k: egyéb kockázati tényezők (ismert vagy nem ismert piaci tényezők, technológiai, demográfiai és egyéb változások, szabályozási kockázat stb.) súlya: 0,8-0,7 közötti érték számítással alátámasztva,
P: visszavásárlási ár = A x (1-k).
A forgalomképes részvény visszavásárlási ára a pénztár számított saját tőkéjének a részvény által megtestesített befektetési arányban (tulajdoni hányad arányában) meghatározott összege, amennyiben a visszavásárlás időpontjában a részvény továbbértékesítésére nincs megfelelő piaci vevő, akivel a magyar állam az előszerződést már megkötötte és a pénztár gazdasági helyzete romlott, jelenértéken számítva saját tőkéje nem éri el a kibocsátáskori saját tőke összegét.
A számított saját tőke a pénztár eszközeinek a részvény visszavásárlása időpontjában meghatározott piaci értéke és kötelezettségeinek (beleértve a passzív időbeli elhatárolásokat és a céltartalékok állományát is) különbözete.
9.4. A díjtétel bizottság és a fejkvóta bizottság
A Díjtétel Bizottság és a Fejkvóta Bizottság az egészségbiztosításért felelős miniszter javaslattevő, véleményező testületei. A bizottságok működési költségeinek fedezetét az egészségbiztosításért felelős miniszter irányítása alá tartozó minisztérium költségvetésében kell biztosítani.
A Díjtétel Bizottság
– javaslatot tesz az Ebtv. szerinti egészségügyi szolgáltatások tartalmának megváltoztatására,
– javaslatot tesz – a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyászati ellátások árához nyújtott támogatások kivételével - az egészségügyi szolgáltatások díjtételeire,
– javaslatot tesz a teljesítményelszámolási besoroló rendszerre,
– javaslatot tesz az egészségügyi indikációs csoportok meghatározására a Központ részére,
– javaslatot tesz az egyes egészségügyi technológiák társadalombiztosítási támogatásba történő befogadására,
– javaslatot tesz a finanszírozási eljárásrendekre.
[A Díjtétel Bizottság a b), d) és e) pontok szerinti döntéseit tagjainak négyötödös többségével hozza.]
Az egészségügyi miniszter a pénzügyminiszterrel egyetértésben rendeletben adhatja ki a teljesítményelszámolási besoroló rendet, a finanszírozási eljárásrendet, az egészségügyi szolgáltatások díjtételeit (általános díjtételek), az egészségügyi technológiák befogadásának rendjét.
Abban az esetben, ha az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter a javaslat tartalmával nem ért egyet, azt indokainak megjelölésével a kézhezvételtől számított 15 napon belül visszaküldi a Díjtétel Bizottság részére.
A Díjtétel Bizottság 1-1 tagjára az egészségügyi miniszter, a pénzügyminiszter, a helyi önkormányzatokért felelős miniszter, valamint 2 tagjára a pénztárak együttesen tesznek javaslatot. A Bizottság elnöke az egészségügyi miniszter által delegált személy. A Díjtétel Bizottság ülésein a Felügyelet, illetve a Központ által delegált személy tanácskozási joggal vesz részt.
A Díjtétel Bizottság részére a szakmai, érdek-képviseleti szervezetek által delegált személyekből álló konzultatív testület ajánlásokat fogalmaz meg. A Díjtétel Bizottság keretén belül orvosszakmai, gyógyszerészi és költségvetési albizottság működik. Az albizottságok összetételét és eljárásuk részletes szabályait az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben határozza meg.
A Fejkvóta Bizottság az egészségbiztosítás ellátásai keretében nyújtott szolgáltatások fedezetéül szolgáló fejkvóta tekintetében az egészségügyi miniszter javaslattevő szerve.
A Fejkvóta Bizottság 1-1 tagjára az egészségügyi miniszter, a pénzügyminiszter, a helyi önkormányzatokért felelős miniszter, valamint 2 tagjára a pénztárak együttesen tesznek javaslatot. A Bizottság elnöke az egészségbiztosításért felelős miniszter által delegált személy.
A Fejkvóta Bizottság ülésein a Központ által delegált személy tanácskozási joggal vesz részt. A Fejkvóta Bizottság részére a szakmai, érdek-képviseleti szervezetek által delegált személyekből álló konzultatív testület ajánlásokat fogalmazhat meg.
9.5. A nemzeti egészségbiztosítási központ jogállása, feladat- és hatásköre
Az Egészségbiztosítási Alap kezelését a kormányhivatalként működő Nemzeti Egészségbiztosítási Központ látja el. A Központ önállóan gazdálkodó, az előirányzatok felett teljes jogkörrel rendelkező költségvetési szerv. A Központ költségvetését a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak költségvetésében kell meghatározni.
A Központ székhelye Budapest. A Központ, feladatához igazodóan, kirendeltségeket működtethet.
A Központ élén – egyszemélyi vezetőként – a főigazgató áll, akit a miniszterelnök hatéves időtartamra nevez ki és ment fel.
A Központ
– részt vesz az E. Alap költségvetésének tervezésében és a zárszámadás elkészítésében,
– kezeli az E. Alapot, ennek keretében folyamatosan monitorozza kiadásait és bevételeit, illetve azokat összesíti a teljesítményelszámolások alapján,
– az E. Alap kezeléséért való felelőssége körében ellenőrzi az E. Alapból folyósított kifizetések felhasználásának jogszerűségét a pénztáraknál,
– működteti az egyéni jogosultság-nyilvántartási rendszert,
– képezi a taj-számot, továbbá kérelemre kiadja a taj-számot igazoló hatósági igazolványt,
– havonta megállapítja a pénztárnak a pénztártagjai után járó fejkvótáját,
– havonta folyósítja a pénztár részére a fejkvótának a működési költségre fordítható hányadát,
– az egészségügyi szolgáltató pénztár által jóváhagyott elszámolása alapján utalványozza a szolgáltató részére a havi finanszírozási összeget,
– nyilvántartja a pénztár havi egyenlegét,
– finanszírozza a külön jogszabály szerinti feladatfinanszírozott ellátásokat és a nem a fejkvótát terhelő ellátásokat,
– kezeli az Országos Kockázatközösségi Alapot (a továbbiakban OKA),
– az OKA-ból finanszírozza a nagy értékű ellátásokat,
– dönt a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról,
– szerződést köt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás kiszolgáltatására, nyújtására és az ehhez kapcsolódó ártámogatás elszámolására, folyósítására,
– ellenőrzi az n) pont szerinti szerződések teljesítését,
– vezeti a társadalombiztosítási támogatásban részesülő gyógyszerekről, gyógyászati segédeszközökről, gyógyászati ellátásokról, valamint közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatókról szóló egységes nyilvántartást,
– nyilvántartást vezet a közgyógyellátásra jogosultakról, valamint elszámol a központi költségvetéssel,
– ellátja a nemzetközi összekötő szervi és pénzügyi elszámoló feladatokat, és ennek keretében ellenőrzi a nemzetközi egyezmények, közösségi rendelet alkalmazását a pénztár vonatkozásában,
– ellátja a megtérítési eljárásokkal kapcsolatos tevékenységet,
– javaslatot tesz a kötelező egészségbiztosítással kapcsolatos jogszabályok módosítására,
– véleményezi a kötelező egészségbiztosítással kapcsolatos jogszabályok tervezetét,
– külön jogszabályban meghatározott, de legfeljebb féléves időközönként folyósítja a pénztár részére a pénztári számlán keletkezett megtakarítás külön jogszabályban meghatározott részét.
Amint az a Központ fenti feladataiból kitűnik, a Központ tekinthető az OEP jogutódjának (természetesen az OEP nem minden feladatát veszi át a Központ).
9.6. Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés alapvető szabályai
Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés alapvető szabályai a következők:
– egészségügyi szolgáltatást annál az egészségügyi szolgáltatónál lehet igénybe venni, akivel az adott pénztár szerződést kötött,
– gyógyszert, gyógyászati segédeszközt árhoz nyújtott támogatással bármely, gyógyszertárnál, forgalmazónál ki lehet váltani,
– sürgősségi ellátást bármely egészségügyi szolgáltatónál igénybe lehet venni,
– annál az egészségügyi szolgáltatónál, aki nem áll szerződéses jogviszonyban az adott pénztárral, akkor vehetünk igénybe nem sürgős ellátást, ha ahhoz a pénztár előzetesen hozzájárult,
– szakellátást bármely egészségügyi szolgáltatónál igénybe veheti a pénztár hozzájárulása nélkül is, ha az adott pénztár nem biztosítja a lakóhely vonatkozásában az elérési szabályoknak megfelelő egészségügyi szolgáltatónál az ellátás igénybevételének lehetőségét,
– nagy értékű, speciális ellátások igénybevételének szabályait külön jogszabály tartalmazza majd,
– az ellátásnak a pénztár által meghatározott beutalási rendtől eltérő igénybevételét a pénztár részleges térítési díjhoz, illetve egyéb feltételhez kötheti,
– a területi ellátására kötelezett szolgáltató nem tagadhatja meg a pénztártag ellátását (a területi ellátásra nem kötelezett szolgáltató is csak bizonyos feltételek esetén tagadhatja meg),
– a pénztártag a beutalóhoz kötött járóbeteg-, illetve fekvőbeteg-szakellátás esetén eldöntheti, hogy melyik egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe az ellátást, ha a szolgáltatók a progresszivitás azonos szintjén állnak (pl. két városi kórház esetén választhat a pénztártag).
9.7. A pénztárak bevételének meghatározása
Az egyes pénztárak bevételét meghatározó képlet:
ahol
– j az adott pénztárat jelöli,
– Bj a j-dik pénztár éves bevétele,
– BSj a j-dik pénztár szükségletalapú bevétele,
– BIj a j-dik pénztár igénybevétel-alapú bevétele,
– K a mindenkori éves költségvetési törvényben meghatározott természetbeni ellátások előirányzatának feladatfinanszírozott ellátásokra fordítható összeggel, valamint az OKA összegével csökkentett része,
– Sj(a, b) a j-dik pénztár fejkvóta alapján meghatározott bevétele, amely kiinduláskor a kor (a) és a nem (b) függvényében kerül meghatározásra,
– Ij a j-dik pénztár igénybevétele alapján meghatározott bevétele,
– r a kockázatmegosztás mértéke, azaz a szükséglet és az igénybevétel alapú elemek aránya a rendszerben.
9.8. Példa fejkvóta számítására
Hogyan lehet "jobb üzlet" a kevesebb járulékot fizető biztosított?
– Egy 60 ezer forintos nyugdíjjal rendelkező nyugdíjas után az állam befizet évente 64 800 forint járulékot az E. Alapba.
– Egy havi 800 ezer forintot kereső 35 éves menedzser befizet évente 1440 ezer forint járulékot az E. Alapba.
– A nyugdíjas után az E. Alapból fizetett éves fejkvóta 270 ezer forint.
– A menedzser után 58 ezer forint.
Következtetés: Megfelelő állami szabályozással "jobb üzlet" az idős, nyugdíjas biztosított.
Forrás: Egészségügyi Minisztérium
Az adatok az évek óta működő IBR, a kiadásokat figyelembe vevő tényadatai.
9.9. A finanszírozás rendszere
Az új egészségbiztosítási rendszer
9.10. Ellenérvek az új rendszerrel szemben
A benyújtott törvényjavaslat alapján körvonalazódó, hungarikumnak tekintett modellel kapcsolatosan nemcsak a több-biztosítós rendszer ellenzői, hanem annak támogatói is fogalmaznak meg ellenvetéseket.
A versenyen alapuló egészségbiztosítási rendszer legérzékenyebb pontja a kockázatszelekció. A törvény egyik legtöbbet vitatott pontjai azok, amelyek szabályozzák a betegek közötti szelekció kizárását. Sokan kifogásolják, hogy erre vonatkozóan kevés a garanciális szabály. Mások szerint az igazi veszélyt a magyar viszonyok között nem a betegek pénztár általi elutasítása jelenti - hiszen ennek lehetőségét kizárja a törvény -, hanem az, hogy az egyes szolgáltatók a szükséges költséges beavatkozásokat el fogják-e végezni. Az egészségügyi szolgáltatók alapvető érdeke, hogy a pénztárak tevékenységüket finanszírozzák. A pénztár szempontjából "jó" szolgáltató az, amelynek az adott ellátásra jutó költségei alacsonyabbak, és a "jó" pénztártag az, aki után ugyan magas fejkvóta alapján kap pénzt, de az ellátásának költségei alacsonyak.
A koncepció másik sarkalatos pontja, hogy a pénztárak és a szolgáltatók közti versenytől reméli a javulást. A magyar lakosság nagy része olyan vidéken lakik, ahol a városi vagy megyei kórház, a lakóhelyhez közeli egyetlen szakrendelő érhető el. Ha a lakóhelyhez közel több kórház is van, akkor az eddigi rendszerben megvolt a választás szabadsága, s érzékelhető verseny is volt ilyen kórházak között. Az emberek az egyik kórházba szívesebben jártak szívproblémájukkal, míg a másikba sebészeti ellátást igénylő betegségükkel. A jövőben a pénztár választása egyben azt is jelenti, hogy esetleg csak az egyik kórházba mehetünk – hangsúlyozzák az ellenzők.
Az új modell kulcskérdése a fejkvóta meghatározásának módszere, azaz hogy az egyes pénztártag után az adott pénztár mennyi pénzt kap. Például alapvető kérdés, hogy a fejkvóta kiszámolásánál a lakóhelyet figyelembe veszik-e. (Ettől függően egy észak-magyarországi régióban lakó pénztártag után és egy XII. kerületben lakó azonos nemű és életkorú lakos után kifizetett fejkvóta mértéke akár 20%-kal is eltérhet. Egyes vélemények szerint amennyiben a fejkvóta meghatározásánál a lakóhelyet nem veszik figyelembe, akkor a legnagyobb verseny az észak-magyarországi régió pénztáráért várható, ugyanis itt az országos átlagnál 10%-kal kevesebb az egy főre jutó egészségügyi kiadás.)
Általánosságban megállapítható, hogy a parlamenti vita során a törvény legsarkalatosabb pontjai a pénztárak jogosítványairól, így a menedzsmentjogokról és a fejkvótáról szóló rendelkezések voltak.
Az általánosan megfogalmazott ellenérvek mellett számos közéleti személyiség is tiltakozott a bevezetés előtt álló rendszer ellen.
A köztársasági elnöknek írt levélben fogalmazták meg az egészségügyi reformmal összefüggő aggályaikat neves közéleti személyiségek, így Mádl Ferenc volt államfő és Vizi E. Szilveszter, az MTA elnöke is.
A levél megfogalmazói a széles körben folytatott szakmai konzultációk után úgy vélik, hogy a törvény nyomán végbemenő változások egyebek közt jelentősen csökkentik a közvetlenül gyógyításra fordítható összeget, növelik a gyógyítás járulékos költségeit, ennek következtében a lakosság nagy része számára jelentősen emelkednek a betegek egyéni fizetési terhei. Mindez együtt drámai mértékben rontja a társadalom egészségi állapotát. A nyereségérdekelt biztosítók színre lépése a szolidaritásközösség fokozatos felszámolásával, az egészséges emberekért folytatott harc révén a betegeket egyre hátrányosabb helyzetbe sodorja.
A nemzetközi tapasztalatok szerint a piacosodó egészségbiztosítási rendszer háttérbe szorítja a prevenciót és korlátozza a progresszív betegellátást, akadályozza az új technológiák, gyógyítási eljárások bevezetését, csökkenti az emberek jobb egészségügyi ellátásának esélyeit. A levél írói szerint az elfogadott törvénytervezet számos pontja alkotmányossági szempontból is vitatható. A mai egészségügyi intézményhálózat és a már befizetett járulékok a nemzeti vagyon részét jelentik, így felosztásuk, a magánbiztosítói rendszer részévé alakításuk azt jelentené, hogy nem kapják meg a magánvagyonokéhoz hasonló minőségű védelmet.
Az intézményhálózat teljesítőképességét csökkentő átszervezés következményeként keletkező "várólisták" létrejötte és a fizető betegek részére a soronkívüliség biztosítása sérti a lehető legmagasabb szintű egészségügyi szolgáltatásokhoz jutás egyenlő esélyének biztosítására vonatkozó előírást. Alkotmányellenesnek tartják azt is, hogy a törvényben a biztosítóknak kínált nyereséggarancia terhei az egészségügyi ellátás eszközeit csökkentik.
A közéleti személyiségek arra hívták fel az államfő figyelmét, hogy a nemzetközi tapasztalatok szerint a piacosodó egészségbiztosítási rendszer háttérbe szorítja a prevenciót, és akadályozza az új technológiák, gyógyítási eljárások bevezetését.
Az alkotmányossági kérdések kapcsán a szakértők különféle véleményeket fogalmaznak meg. Az nyilvánvaló – ahogy erre a köztárasági elnök is utalt Szili Katalinnak írt levelében -, önmagában az, hogy átalakítják a társadalombiztosítást, nem alkotmányellenes. Ugyanakkor a kidolgozott modellnek, illetve a törvénynek lehet olyan pontja, ami az Alkotmányba ütközik.
Egyes szakértők szerint aggályosnak tűnik, hogy az Egészségbiztosítási Alapról mint közvagyonról magánszemélyek dönthessenek. A pénztárak vezérigazgatóit ugyanis a magánbefektetők jelölhetik, ám kérdés, hogy valóban ő rendelkezik-e a befizetésekkel. Az elfogadott törvény szerint bár az igazgatóság összetétele kiegyensúlyozott a kisebbségi és többségi tulajdonos között, a napi döntéseket a kisebbségi tulajdonos fogja hozni, mivel ő adja a vezérigazgatót. Ugyanakkor a stratégiai döntéseket részben az igazgatóság, részben a közgyűlés hozza, ahol viszont a magánbefektető keze meg lesz kötve.
Volt olyan kezdeményezés is, amely népszavazást tartott volna az egészségbiztosítási rendszer átalakításáról. Ezzel kapcsolatosan azonban fontos leszögezni, hogy megerősítő népszavazást csak a parlament kezdeményezhet.
9.11. A köztársasági elnök döntésének okai
A köztársasági elnök – élve az Alkotmány 26. § (2) bekezdésében biztosított jogkörével – a törvényt a kihirdetésére megállapított határidőn belül, 2007. december 27-én megfontolásra visszaküldte az Országgyűlésnek.
A köztársasági elnök több kérdés kapcsán is megfogalmazta ellenérveit. Elsősorban nem értett egyet a törvény megalkotásának módjával, illetve azzal, hogy a törvény – álláspontja szerint – nem tartalmazza a tárgyával összefüggő összes szükséges garanciát, továbbá hogy hatása – többek között a későbbi jogalkotásra utalt lényeges kérdések miatt is – kiszámíthatatlan.
Azt a köztársasági elnök is leszögezi, hogy alapvető, rendszerbeli átalakításra szükség van, és a magyar egészségügyi rendszer működésével szemben számos jogos kifogás vethető fel. A hiányosságok felszámolása nem képzelhető el alapos változtatások nélkül.
A mai, súlyosan forráshiányos magyar egészségügyi rendszer működőképessége sok tekintetben a hivatásuk felelősségét átérző, áldozatot vállaló orvosok, mentősök, nővérek és más egészségügyi dolgozók személyes teljesítményén áll.
A sokat feszegetett alkotmányossági kérdések kapcsán annyit jegyez meg, hogy a rendszer finanszírozásának és megszervezésének tekintetében az Alkotmány és az Alkotmánybíróság gyakorlata széles mozgásteret enged. A legkülönbözőbb egészségbiztosítási rendszerek működtethetők alkotmányosan és sikeresen, és lehetnek másrészt – kialakításuktól függően – alkotmányellenesek vagy alkalmatlanok. Alkotmányunk is lehetővé teszi a magántőke bevonását az egészségügy finanszírozásába és ellátásába, és nem zárja ki e területen a versenyt. De ugyanígy alkotmányos lehet a kizárólag állami, központosított társadalombiztosítás is. Elvileg alkotmányos a kettő kombinációja is. (Ezzel gyakorlatilag nem azt állapította meg, hogy a törvény nem vet fel alkotmányossági kérdéseket, hanem azt, hogy maga az új konstrukció elvileg nem alkotmányellenes.)
Súlyos problémaként értékelte a társadalmi és politikai konszenzus hiányát, hiszen a törvény által bevezetni kívánt átalakítás csak bizonyos társadalmi és politikai feltételek teljesülése esetén lehet eredményes. A társadalom nagy ellátórendszereinek átalakítását nem lehet sikerre vinni a terhet viselő állampolgárok bizalma nélkül, szögezte le a levél.
Politikai konszenzus szükséges legalább az átalakítás irányát és lényegi elemeit illetően. Az olyan bonyolult és mindenkit érintő intézményrendszerek átalakítását, mint az egészségbiztosítás, a társadalombiztosítás vagy a nyugdíjrendszer, nem lehet parlamenti választási ciklusokhoz igazítani. Ellenkező esetben a reform kérdése pártpolitikai kérdéssé válik, és a szakmai véleményt vagy ellenvéleményt is pártpolitikai alapon sorolják be és kezelik. Emellett, ha nincs konszenzus, akkor az átalakítás alapelemei választási eredménytől függően ki vannak téve egy teljesen más irányú változtatásnak, vagy éppen a visszaállításnak. Ez azon túl, hogy az intézményekbe vetett bizalmat és a jogbiztonságot veszélyezteti, a lehető legkárosabb a nagy ellátórendszerekre.
Ugyancsak szükséges az egészségbiztosítási rendszer sikeres átalakításához, hogy azt az orvostársadalom többsége, az egészségügyi dolgozók és a szakmai szervezetek nagyobb része támogassa, de legalábbis elfogadja. A rendszer működése és hatékonysága ugyanis nagyrészt az orvosok és az egészségügyi dolgozók hozzáállásán múlik, akiken keresztül a beteg az egészségügyi ellátórendszerrel találkozik.
Ezeknek a feltételeknek a teljesülése nemcsak a mindenkori kormánytöbbség felelőssége, hanem az ellenzéké is. Az ellenzék felelőssége is a tárgyilagos tájékozódás biztosítása.
A jogalkotási eljárás garanciái a megalapozott és egyetértésre számító döntéshozatalhoz elengedhetetlenek. A törvényalkotás folyamán az érdekelt társadalmi szervezeteket és érdekképviseleteket – többek között alkalmas határidők megállapításával is – olyan helyzetbe kell hozni, hogy megalapozott véleményt adhassanak a tervezetről. A törvény esetében szakmai szervezetek nem vagy megkésve kaptak tájékoztatást a készülő törvény szövegéről, és – főleg az orvosszakmai kollégiumok számára – nem állt rendelkezésre elég idő a véleményezésre.
Tekintettel a törvény tárgyának jelentőségére, valamint a jogalkotási eljárás hiányosságaira, ezt az orvoslást az államszervezet demokratikus működésének biztosítása megköveteli.
A törvény számos eleme az országgyűlési döntéshozatal során a koalíciós pártok háttéralkujában, a lehető legkésőbb született meg. Ez az ellenzék számára eleve kizárta az érdemi hozzászólás lehetőségét. De a kormánypárti képviselőkre is áll, hogy nem lehet elvárni országgyűlési képviselőktől, hogy a bizottsági ülés előtt néhány órával ismertté vált, vagy az ülés kezdetén kiosztott nagyszámú módosításról azonnal állást foglaljanak. Nem ért egyet a köztársasági elnök azzal, hogy egy, a társadalom életét alapvetően és hosszú távon meghatározó törvény ilyen eljárásban szülessen meg.
A jogalkotási eljárás alapvető követelményeit is súlyosan sérti, de a törvény jövendő hatását is bizonytalanná és kockázatossá teszi, hogy nem készült hozzá valódi hatástanulmány.
Mivel a törvény az egészségbiztosításnak olyan új rendszerét vezeti be, amely ilyen formában egyetlen országban sem ismert, még inkább elvárható, hogy a változások hatását korrekt módszertannal előre felbecsüljék.
Biztos támpontok hiányában pedig még inkább elvárható, hogy az átalakítás fokozatosan, folyamatos mérésekkel és visszacsatolásokkal menjen végbe; továbbá hogy hagyjanak az érintetteknek választási lehetőséget, s ne tegyék ki az egész lakosságot egy bizonytalan kimenetű kísérletnek.
Az Egészségügyi Minisztérium által készített háttértanulmány nem tekinthető hatástanulmánynak, mert számszerűsített hatásokat nem tartalmaz. A törvény eredeti javaslatának az országgyűlési tárgyalás alatt véghezvitt számos megváltoztatását végképp nem kísérte semmilyen szakmai elemzés vagy hatásvizsgálat. Ez a hiány például a bevezetendő modell által okozott működési költségnövekedés hatása szempontjából különösen aggályos. Nincs megalapozott számítással alátámasztva, hogy a rendszerben elegendő anyagi tartalék volna arra, hogy a pénztárak a jelenleginél mintegy két százalékponttal magasabbra tervezett bevételarányos működési költségére, a szolgáltatói oldalon megjelenő adminisztrációs többletköltségre, valamint a megnövekedett szabályozási feladatok többletköltségére is tekintettel hatékonyságnövekedést, és így a szolgáltatás minőségének javulását lehessen remélni. Az esetleges megtakarításból le kell vonni a befektetők profitját is. Az Állami Számvevőszék kifejezetten arra hívja fel a figyelmet, hogy e rendszer működési költsége többszöröse lenne az Országos Egészségbiztosítási Pénztár jelenlegi működési költségénél, és az Egészségbiztosítási Alapból bizonyosan kevesebb pénz jut majd egészségügyi ellátásra.
Az Állami Számvevőszék szerint kérdéses, hogy a struktúra további átalakításával, a kapacitások szűkítésével és a szabályozottabb működéssel elérhető-e annyi megtakarítás, ami fedezi a forráselosztás megnövekvő költségét, a befektetők osztalékát úgy, hogy közben az ellátás hozzáférhetősége és színvonala nem romlik.
A rendelkezésre álló nyugat-európai adatok azt mutatják, hogy az egészségbiztosítók közötti verseny megnyitása sem az egészségbiztosítási szolgáltatások minőségében, sem az egészségügyi szolgáltatók hatékonyságában nem hozott érdemi, mérhető változást.
Bár sem egyértelműen átvehető külföldi tapasztalat, sem megbízható előrejelzések nem állnak rendelkezésre, a törvény fokozatok nélkül, egyetlen lépésben kívánja az alapvető változtatást végrehajtani úgy, hogy közben a majdani rendszer működését biztosító végrehajtási szabályok szövegét, sőt még koncepcióját sem készítették el. Az, hogy a törvény számos témát végrehajtási rendeleti szabályozásra utal, szabályozástechnikai ügy. Azonban számos lényegi kérdés is szabályozatlan maradt. A törvény rövid határidővel úgy rendeli el a pénztárak létrehozását, illetve a pénztárak bejegyzését követően a pénztárak forgalomképes részvényeinek értékesítését, hogy sem a biztosítási alapcsomag tartalma, sem az ezt pontosító finanszírozási eljárásrend, sem az Országos Kockázatközösségi Alap (OKA) által finanszírozandó nagy értékű ellátások köre, illetve az OKA-nak a teljes előirányzaton belüli aránya, sem a minőségbiztosítás rendszere nem derül ki jogszabályból. Olyan szabályozási elemek hiányoznak tehát, melyeket egy fokozatos, átgondolt reformfolyamat során valójában már a strukturális változtatás előtt meg kellett volna alkotni, és a gyakorlatban kipróbálni, optimalizálni.
A magántőke és a profitérdekeltség bevonása a társadalombiztosítás részeként működő egészségügyi ellátásba, amelyért az állam alkotmányos felelősséget visel, megnöveli az állam szabályozási és ellenőrzési feladatait. Az államnak meg kell alkotnia, és ki kell kényszerítenie azokat a garanciális szabályokat, melyek meghatározzák az igénybe vehető szolgáltatások körét és minimális minőségét, és kizárják az ügyfelek közötti válogatást az azok által megjelenített kockázat alapján. Ebből a szempontból különösen aggályosnak tartom, hogy a törvény hozzávetőlegesen sem határozza meg az OKA arányát az egész rendszeren belül, és ugyanígy hallgat az OKA által finanszírozandó nagy értékű ellátások mibenlétéről. Ez a hiány a kockázatszelekció visszaszorításának egyik fontos eszközét teszi kétségessé.
A nyugat-európai példák ugyanis azt mutatják, hogy a versenyező pénztáraknál a kockázatszelekció bekövetkezik, ha az gazdaságilag kifizetődő, valamint hogy az előzetes becslésen alapuló fejkvótarendszer csak nagyon pontatlanul képes előre leképezni az egyéni kockázatot. Ezen túlmenően még ha lehetséges lenne is a pontos előzetes egyéni kockázatmeghatározás, a ritkán előforduló, nagyon drága ellátások köre a pénztárak szintjén létrejövő kisebb kockázatközösségek miatt a biztosításmatematika számára kezelhetetlen. A törvény rendszerében ezeknek a kockázatoknak a kezelésére szolgál az OKA.
Ennek fényében az OKA által fizetendő kezelések meghatározását, illetve azt, hogy mi az OKA aránya a teljes természetbeni egészségbiztosítási költségvetésből, nyilvánosan meg kellett volna vitatni, és a törvényben rögzíteni, nem pedig utólagos alkukra hagyni. Az egyes területekre való pályázás során az OKA mértéke és az általa finanszírozott ellátások köre meghatározó a befektetők számára is. Ezért nem értek egyet azzal, hogy a törvény nem határozza meg a lehető legnagyobb részletességgel az OKA által finanszírozott ellátások körét.
A törvény által bevezetett modell a pénztárak közötti versenyt az egészségügyi szolgáltatók által nyújtott ellátás minősége és a gazdálkodás hatékonysága területén teszi csak lehetővé, szemben azokkal a nyugat-európai modellekkel, melyekben a biztosítók az ár – azaz a fizetendő járulék – tekintetében is versenyeznek. Így a törvény inkább az állam ellenőrző és ellátásszervezői feladatát ruházza át a pénztárakra, mintsem valódi versenyt hoz létre.
Mi több, a szolgáltatók elhelyezkedéséből és az elérési szabályokból következően a fekvőbeteg-szakellátás területén az egészségügyi szolgáltatók közötti verseny legfeljebb a fővárosban és az egyetemi központokban képzelhető el. Hiába lehet tehát elvileg a pénztárak között verseny, ha adott esetben ugyanaz az egy kórház látja el az ügyfeleket. Ezért kérdéses, ésszerű-e a magántőke és a profitérdekeltség bevonásával alapvető strukturális változtatást végrehajtani, annak minden szabályozási, ellenőrzési szükségletével, költségével és bizonytalanságával együtt úgy, hogy ugyanakkor a versenyt a lehető legszűkebbre korlátozzuk.
A törvényben meghatározott feltételek kétségessé teszik azt is, hogy komoly biztosítótársaságok belépjenek a rendszerbe – pedig ezek rendelkeznek a szükséges biztosítási adminisztrációs szaktudással, és tőlük várható hosszú távú együttműködés.
A köztárasági elnök legfontosabb megállapításai:
– az átalakítás elengedhetetlen és szükségszerű
– elvileg alkotmányos a magántőke részvétele az egészségbiztosítási piacon.
A köztársasági elnök által megjelölt legjelentősebb kifogások tehát az alábbiakban foglalhatók össze:
1. a törvényalkotás hiányosságai
– egyrészt, hogy az érdekelt társadalmi szervezeteket és érdekképviseleteket nem lettek kellőképpen bevonva a törvényalkotás folyamatába,
– másrészt, hogy törvény egyes rendelkezéseit még a legutolsó pillanatban is módosították, így nemcsak az ellenzéki, hanem a koalíciós pártok képviselői sem tud(hat)tak megalapozott döntést hozni.
2. tartalmi kifogások
– a garanciák hiánya,
– a törvény működőképességét biztosító részletszabályok teljes hiánya,
– a verseny korlátozottsága: az állam ellenőrző és ellátásszervezői feladatát ruházza át a pénztárakra, és az átalakítás nem hoz létre valódi versenyt,
– a hatásvizsgálat hiánya: az Egészségügyi Minisztérium által elkészített háttértanulmány nem tekinthető hatástanulmánynak, mert számszerűsített hatásokat nem tartalmaz.
Az összeállítást készítette:
Kosdi Kornél
