8.1. A pénztár ellenőrzési feladatai
A pénztár jogosult ellenőrizni a vele finanszírozási, illetve eseti finanszírozási szerződéses jogviszonyban álló egészségügyi szolgáltatónál a pénztártagok ellátásával, a teljesítményjelentéssel kapcsolatos kötelezettségek teljesítését, valamint az egészségügyi szolgáltatások elszámolásainak valódiságát.
Az ellenőrzés során a pénztár jogosult az ellátásra vonatkozó dokumentumokba, valamint az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba betekinteni, az egészségügyi szolgáltatások elszámolásai valódiságának, a folyósított pénzeszközök szerződésszerű felhasználásának vizsgálatára.
Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozási szerződés szerinti teljesítését, valamint az elszámolási szerződés teljesítését orvos- és gyógyszerészszakmai kérdésekben, így különösen az egészségügyi dokumentáció vezetését, a beutalás rendjét, valamint a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésére, készletben tartására, nyilvántartására, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére és nyújtására vonatkozó előírások megtartását, érvényesülését a pénztár ellenőrző orvosai, illetve ellenőrző gyógyszerészei ellenőrzik.
Az eljáró ellenőrző orvos, illetve ellenőrző gyógyszerész jogosult a szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek vizsgálatára, a pénztártag ellátására vonatkozó dokumentumokba, valamint az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba való betekintésre, és a külön jogszabályban foglaltak szerint a pénztártag vizsgálatára. Ennek során az eljáró ellenőrző orvos jogosult a pénztártag ellátásának orvos-, illetve gyógyszerészszakmai indokoltságát felülvizsgálni.
A finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató az általa vagy a támogatással történő rendelésre jogosult orvosa által a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésével rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás után a szerződés alapján folyósított támogatás összegét a Központ részére megtéríti.
A vényírási szerződéssel rendelkező orvos a pénztár ellenőrző orvosának rendelkezésére bocsátja az érintett pénztártagra vonatkozó, az ellenőrzés lefolytatásához szükséges egészségügyi dokumentációt.
A gyógyszer támogatással történő kiszolgáltatásának, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő forgalmazásának ellenőrzése során a pénztár - az utalványozási szerződésben foglaltak szerint – vizsgálhatja
a) a tényleges készlet összhangját a támogatás alapjául elszámolt vényekkel,
b) a támogatási összeg kiszámításának jogszerűségét és pontosságát,
c) az elszámolás alapját képező adatok nyilvántartására vonatkozó előírások megtartását.
A közgyógyellátás jogcímén történő gyógyszer-kiszolgáltatás, gyógyászatisegédeszköz-forgalmazás, illetőleg egyéb közgyógyellátás keretében nyújtott ellátás esetében a pénztár az ellenőrzése során vizsgálja
a) a kiszolgáltatás, forgalmazás, ellátásnyújtás jogcímét,
b) a gyógyszer-kiszolgáltatás gyógyszerkeret összegéig terjedő mértékét,
c) a közgyógyellátás keretében elszámolt térítési díj kiszámításának jogszerűségét és pontosságát.
8.2. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ellenőrzése
A pénztár jóváhagyás keretében ellenőrizheti, hogy az egészségügyi szolgáltató az általa elszámolt ellátást valóban teljesítette-e, illetve azt az egészségügyi szolgáltató által megjelölt pénztártag vette-e igénybe. Az ellenőrzés elsősorban adategyeztetéssel, ezt követően, szükség esetén helyszíni ellenőrzéssel történhet.
Az adategyeztetés során a pénztár összeveti a teljesítményjelentést, illetve elszámolást a pénztártag erre vonatkozó nyilatkozatával.
A helyszíni ellenőrzés során a pénztár megvizsgálja, hogy az egészségügyi szolgáltató által elszámolt ellátást a pénztártag valóban igénybe vette-e.
A helyszíni ellenőrzés során a pénztár ellenőrző orvosán kívül kizárólag az érintett pénztártag lehet jelen, illetve mindazok, akiknek jelenlétéhez a pénztártag hozzájárult.
A helyszíni ellenőrzés tervezett időpontjáról és helyszínéről a pénztár előzetesen egyeztet a pénztártaggal. A pénztártag az előzetes egyeztetés eredményeként megállapított időpontban és helyen köteles lehetővé tenni az ellenőrzést.
Amennyiben a pénztártag valamely elszámolt egészségügyi szolgáltatás igénybevételét az ellenőrzés során vitatja, a pénztár az adott egészségügyi szolgáltatást elrendelő, illetve az azt nyújtó egészségügyi szolgáltatónál rendelkezésre álló, a vitatott szolgáltatással kapcsolatos valamennyi dokumentációt ellenőrzi.
Az ellenőrzés során az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.
A pénztár az ellenőrzés megállapításairól és javaslatairól tájékoztatja a szolgáltatót és a közszolgáltatásért felelős szervet, továbbá az egészségügyi szolgáltató fenntartóját vagy tulajdonosát, ha az nem a közszolgáltatásért felelős szerv. Az ellenőrzés eredményéről a pénztár az érintett pénztártagot is értesíti.
Amennyiben a pénztár az ellenőrzés során a szakmai előírások be nem tartását állapítja meg, erről tájékoztatja a szakmai felügyeletet ellátó szervet.
A pénztár értesíti a Felügyeletet, amennyiben az ellenőrzés megállapítása szerint az egészségügyi szolgáltató
– az egészségszakmai szabályokat,
– az általa nyújtott szolgáltatásokra vonatkozó jogszabályokat
megsértette.
Az egészségügyi szolgáltató vezetője a Felügyelethez fordulhat, amennyiben megítélése szerint az ellenőrzést végző pénztár az ellenőrzés során figyelmen kívül hagyta vagy helytelenül értelmezte a szakma szabályait.
A pénztár ellenőrzése során tett megállapításaival szemben az egészségügyi szolgáltató és az érintett pénztártag a pénztári ellenőrzés eredményéről szóló értesítése kézbesítésétől számított 30 napon belül a Felügyelethez fordulhat.
8.3. A Felügyelet ellenőrzési feladatai
Ha a Felügyelet hatósági ellenőrzés keretében megállapítja, hogy az egészségügyi szolgáltató
– a finanszírozási szerződés szerinti, vagy
– más forrásból megtérülő, vagy
– el nem végzett
ellátásért a pénztártaggal térítési díjat fizettetett, az egészségügyi szolgáltatót a térítési díj pénztártag részére történő visszafizetésére kötelezi.
Ha a vényírási szerződéssel rendelkező orvos a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésével rendelt gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, illetve gyógyászati ellátást, a Felügyelet a folyósított támogatás összegét a vényírási szerződéssel rendelkező orvossal megtérítteti.
Amennyiben a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás jogosulatlan rendelése közgyógyellátás jogcímen történt, a jogosulatlanul rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után a szerződés szerint folyósított támogatás összegén túl a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatból finanszírozott összeget is meg kell téríteni.
Amennyiben gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére jogosult orvos az ellenőrzés során megállapított jogosulatlan rendelés tényét vitatja, akkor a jogosulatlan rendeléssel érintett személlyel történő adategyeztetést kezdeményezhet.
A finanszírozás összegét, illetve a szerződés szerinti támogatás összegét érintő visszafizetés összege után a jegybanki alapkamat kétszeresét kell fizetni.
8.4. A megtérítés, visszatérítés szabályai
Az utazási költséghez nyújtott támogatás jogalap nélküli felvétele esetén a jogalap nélkül felvett támogatást attól lehet visszakövetelni, akinek a támogatás felvétele felróható.
Ha a támogatás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg felvételéért egyéb szervet és a támogatásban részesülőt is felelősség terheli, a jogalap nélkül felvett támogatást közrehatásuk arányában kötelesek megtéríteni, illetőleg visszafizetni. Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg, a felelősöket egyenlő arányban kell megtérítésre, illetőleg visszafizetésre kötelezni.
Ha a támogatás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg a felvételéért több szervet terhel felelősség, a jogalap nélkül felvett támogatás megtérítéséért egyetemlegesen felelnek.
A jogalap nélkül felvett támogatással kapcsolatban a közrehatás arányában megállapított megtérítési kötelezettség nem módosítható azon a címen, hogy a visszafizetésre kötelezettől az őt terhelő rész nem hajtható be, illetőleg azt mérsékelték vagy elengedték.
A foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségügyi szolgáltatást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget, illetőleg ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő.
Aki a pénztártag betegségéért, keresőképtelenségéért, munkaképesség-csökkenéséért vagy haláláért felelős, köteles az emiatt nyújtott egészségügyi szolgáltatást megtéríteni. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősség megállapítható.
A felelősség megállapítására, ha jogszabály kivételt nem tesz, a Ptk.-nak a szerződésen kívül okozott károkért fennálló felelősségre vonatkozó szabályait kell megfelelően alkalmazni, azzal az eltéréssel, hogy a felelősség abban az esetben is fennáll, ha a pénztártagnak vagyoni kára nincs.
Amennyiben a pénztár ellenőrzése során megtérítésre, illetve visszafizetésre okot adó körülményt állapít meg, úgy kezdeményezi a Központnál a megtérítésre, illetve visszafizetésre való kötelezést. A pénztár a kezdeményezéssel egyidejűleg a Központ rendelkezésére bocsátja a megtérítést, visszatérítést megalapozó ellenőrzési iratok másolatát.
A követelés az egészségügyi vagy baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételétől számított öt éven belül, a gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz vagy gyógyászati ellátáshoz nyújtott támogatás igénybevételétől számított három éven belül érvényesíthető.
Az egészségügyi szolgáltatások iránti igények érvényesítésével kapcsolatos eljárások illeték- és költségmentesek.
8.5. Adatkezelés
8.5.1. A Központ adatkezelése
A Központ az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nyilvántartása céljából a törvényben meghatározott adatokat kezeli.
A Központ a személyiadat- és lakcímnyilvántartás központi szervétől egyedi adategyeztetés céljából egyes adatokat igényelhet.
A bíróság, az ügyészség, a bűnüldözés és a büntetés-végrehajtás szervei, valamint a nemzetbiztonsági szolgálatok feladataik ellátása érdekében a rájuk vonatkozó törvényekben meghatározott célok és feltételek teljesülése esetén, e törvény felhatalmazása a nyilvántartásba felvett adatok teljes körének igénylésére jogosultak. A fogva tartó szervek a fogvatartottak tekintetében jogosultak a taj-szám igénylésére is.
A pénztártagot kérésére a Központ tájékoztatja a biztosítotti jogviszonya fennállásáról.
A Központ a jogosultság keletkezéséről és megszűnéséről, valamint egyes, meghatározott adatok változásáról haladéktalanul értesíti a pénztárat.
A Központ a teljesítményelszámolás és az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása, a társadalombiztosítási támogatások elszámolása során, az elszámoláshoz és ellenőrzéshez szükséges mértékig kezelhet egészségügyi és ahhoz kapcsolódó személyes adatokat.
8.5.2. A pénztár adatkezelése
A pénztár a Központtól egyedi adategyeztetés céljából adatokat igényelhet.
A pénztár kiegészítő biztosítás nyújtására vonatkozó szerződési ajánlat megtétele céljából az érintett hozzájárulásával a pénztártag nevét és lakcímét ügynöki, többes ügynöki tevékenység körében felhasználhatja, illetve a vele kapcsolatban álló biztosítónak, kiegészítő biztosítást nyújtó biztosítónak átadhatja; egyéb személyes adatokat azonban e célra nem használhat fel, illetve nem adhat át.
A pénztár az egészségügyi adatok kezelésére vonatkozóan adatvédelmi szabályzatot készít, amelyre az egészségügyi szolgáltatókra meghatározott követelmények az irányadók. A pénztár belső adatvédelmi felelőst is kijelöl, aki az adatvédelmi jogszabályokban, valamint a törvény adatvédelmi szabályaiban foglaltak betartásáért felelős.
