Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása fejkvótán alapuló rendszerben történik. A finanszírozás a külön jogszabályban foglaltak és a finanszírozási szerződésben, valamint az elszámolási szerződésben meghatározottak szerint
a) a ráfordítások alapján meghatározott norma,
b) az ellátandó feladatok,
c) az ellátott esetek számának,
d) a nyújtott szolgáltatások teljesítményarányainak,
e) egyes szolgáltatások tekintetében a teljesítményegysége mennyiségének,
f) egyes ellátásokra vonatkozó létszám
figyelembevételével történik.
A pénztártagok által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások fedezetéül a mindenkori éves költségvetési törvényben meghatározott természetbeni ellátások előirányzatának feladatfinanszírozott ellátásokra fordítható összegével, valamint az OKA összegével (azaz a nagyértékű, speciális ellátások költségének) csökkentett része szolgál. A fejkvótán alapuló finanszírozási rendszer részét képezi a külön jogszabályban meghatározott demográfiai (kor, nem), valamint az egészségügyi szükségletekkel összefüggő jellemzők alapján számított fejkvóta, valamint a külön jogszabály szerinti kockázatkiegyenlítő rendszer.
7.1. Bevétel
A pénztárak bevételét a Függelékben található képlet alapján kell kiszámítani, amely alkalmazásában figyelembe veendő kockázatmegosztás mértékét (r) a Kormány rendeletben állapítja meg, azzal, hogy az 2009-ben legfeljebb 20 százalék lehet. A bevétel kiszámítása során csak egyedi azonosításra alkalmatlan statisztikai adatok használhatók.
A Központ pénztáranként külön vezeti az adott pénztár bevételét és kiadásait tartalmazó kimutatást (a továbbiakban: pénztári számla). A pénztári számla bevétele a pénztár fejkvóta-bevétele, kiadása a pénztár pénztártagjai által igénybe vett egészségügyi szolgáltatásoknak az OKA-ból történő finanszírozással csökkentett összegű finanszírozási díja és a működési költségre a fejkvóta bevétel 3,5%-a fordítható.
A törvény rögzíti, hogy ha az évközi működés során az adott hónapban a fejkvóta-bevételt terhelő egészségbiztosítási szolgáltatási ráfordítások és működési költségek összege meghaladja a fejkvóta bevétel összegét és arra az E. Alappal szembeni követelésként kimutatott összeg nem nyújt fedezetet, a különbözetet a pénztár havonta kiegyenlíti az E. Alap Magyar Államkincstár által vezetett számláján.
Fontos kitétele a törvénynek, hogy a finanszírozásra vonatkozó jogszabályokat a hatálybalépésüket megelőző 30 nappal ki kell hirdetni, hiszen ez garantálja a pénzügyi kiszámíthatóságot.
7.2. A finanszírozási összeg kifizetése
A háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátást nyújtó szolgáltató kivételével a finanszírozott egészségügyi szolgáltató által elszámolt ellátás után külön jogszabályban foglaltak szerint járó finanszírozási összeget a Központ arról a pénztári számláról fizeti ki a szolgáltatónak, amely pénztár pénztártagja a finanszírozott ellátást igénybe vette.
A finanszírozott egészségügyi szolgáltató által elszámolt ellátás után járó finanszírozási összeget a Központ akkor utalja a szolgáltatónak, ha az illetékes pénztár a szolgáltató teljesítményjelentésének utólagos igazolásával jóváhagyja az ellátás igénybevételét. (A teljesítményjelentés utólagos jóváhagyása akkor tagadható meg, ha az egészségügyi szolgáltató a pénztárral megkötött szerződést számára felróható módon megszegte.)
A finanszírozott háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátást nyújtó szolgáltató számára a külön jogszabályban foglaltak szerint járó finanszírozási összeget a Központ arról a pénztári számláról fizeti ki a szolgáltatónak, amely pénztár pénztártagja a szolgáltatót külön jogszabály szerint választotta. Ha a pénztártag nem a választott háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátást nyújtó szolgáltatónál veszi igénybe az ellátást, a Központ arról a pénztári számláról fizeti ki a szolgáltatónak a külön jogszabály szerinti finanszírozási összeget, amely pénztár pénztártagja a finanszírozott ellátást igénybe vette.
Ha a pénztár a nem szerződött szolgáltatónál történő nem sürgősségi ellátás igénybevételét
– nem engedélyezi, a pénztártag csak a saját költségére veheti igénybe az ellátást, azzal, hogy a szolgáltató csak az általános díjtételek szerinti díjazást kérheti,
– engedélyezi, az általános díjtételek megállapítására irányadó szabályok szerint téríti meg az ellátást a szolgáltatónak.
A nem biztosított által igénybe vett sürgősségi ellátásért az egészségügyi szolgáltató az adott ellátásért egyébként járó finanszírozási összegnek csak a 90 százalékára jogosult, ha az elszámolásban nem tünteti fel az ellátást igénybe vevő, illetve a helyette helytállásra kötelezett külön jogszabályban meghatározott adatait.
7.2.1. Havi teljesítményjelentés, fix finanszírozás
A szolgáltató a havi teljesítményjelentését a külön jogszabály szerint köteles megküldeni az illetékes pénztár részére. A pénztár pedig az általa jóváhagyott teljesítményjelentést továbbítja a Központ részére. A Központ a finanszírozási összeget utalványozza az egészségügyi szolgáltató részére. A teljesítményjelentés és az utalványozás részletszabályait külön jogszabály állapítja majd meg.
Ha a pénztár és a szolgáltató közötti teljesítményjelentés jóváhagyását érintő vitában a szerződésben foglalt vitarendezés nem vezet eredményre, a szolgáltató a jóváhagyás megtagadásával szemben a külön jogszabály szerint a Felügyeletnél kifogással élhet. A jóváhagyás megtagadása esetén a Központ a finanszírozási összeg legalább 50%-át, de legfeljebb a megelőző három hónapban elszámolt finanszírozási összeg átlagát utalványozza a szolgáltató részére a tárgyhónapot követő harmadik hónap utolsó napjáig. A Központ és a szolgáltató a jogvita lezárását követő 30 napon belül kötelesek elszámolni az előleg tárgyában.
Amennyiben az adott szolgáltatás finanszírozására jogszabály vagy szerződés rendelkezése alapján teljesítménytől független fix összeg szolgál, a finanszírozási összeget az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozására vonatkozó általános szabályok szerinti ütemezésben kell utalványozni.
A teljesítményjelentés az ellátást igénybe vevő pénztártag nevét és taj-számát, a pénztártag által igénybe vett egészségügyi ellátást (a külön jogszabály szerinti BNO-, HBCs-, vagy OENO-kóddal együtt) és az ellátási napok számát, valamint az elszámoláshoz szükséges külön jogszabályban meghatározott egyéb adatokat tartalmazza.
7.3. A finanszírozási összeg felhasználása
A finanszírozás keretében folyósított összeg csak a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra használható fel.
Abban az esetben, amikor a finanszírozási szerződés megkötésének szempontjából a helyi önkormányzat minősül egészségügyi szolgáltatónak, a finanszírozás keretében kapott összeg az egészségügyi szolgáltatók működésével kapcsolatos igazgatási kiadásaira nem használható fel.
Ha az egészségügyi szolgáltató, illetőleg a helyi önkormányzat a finanszírozási szerződés alapján kapott összeget nem a finanszírozási szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használja fel, köteles a kapott összeget – a szerződésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények mellett - a Központ számára megtéríteni.
Ha a Központ a szolgáltató részére járó finanszírozási összeg kifizetését saját hibájából határidőn belül nem teljesíti, a határidő lejártát követő naptól köteles a szolgáltató részére a Ptk. szabályainak megfelelően késedelmi kamatot is fizetni.
7.4. Gyógyszertárak finanszírozása
Érvényes elszámolási szerződéssel rendelkező gyógyszertár, gyógyászatisegédeszköz-forgalmazó és gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltató az általa kiszolgáltatott gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz, valamint az általa nyújtott gyógyászati ellátáshoz nyújtott támogatás összegét - ideértve a közgyógyellátás keretében kiszolgáltatott gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz, valamint a közgyógyellátás keretében nyújtott gyógyászati ellátáshoz nyújtott támogatás összegét is – a külön jogszabályban meghatározottak szerinti rendben igényelheti a Központtól.
Azon gyógyszertár számára, amely járóbeteg-szakellátás keretében rendelt gyógyszerek árához támogatással igénybe vehető szolgáltatást nyújt, a lakosság biztonságos ellátása érdekében a Központ – az E. Alap éves költségvetésében e célra megjelölt előirányzat terhére – finanszírozási előleget nyújthat.
7.5. A nem a pénztári számlát terhelő ellátások finanszírozása
7.5.1. Feladatfinanszírozás
Feladatfinanszírozással történik
– a mentés, az anya-, gyermek- és ifjúságvédelem, az anyatejellátás, a védőnői és az iskola-egészségügyi ellátás, a büntetés-végrehajtás által nyújtott egészségügyi ellátások, valamint
– a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a pénztár által nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez, illetve a pénztár által finanszírozott egészségügyi szolgáltatás finanszírozási feltételeitől eltérő alkalmazásához a Központ döntése alapján adható hozzájárulás
finanszírozása.
A feladatfinanszírozott ellátásokra fordítható összegeket a mindenkori éves költségvetési törvény határozza meg.
7.5.2. Az OKA terhére utalványozott összeg
A nagy értékű és egyéb speciális egészségügyi szolgáltatások, valamint az előzetesen engedélyezett külföldi gyógykezelések finanszírozását elsősorban OKA biztosítja. A kérdés szerepét hangsúlyozza, hogy ezen ellátások körét törvény határozza majd meg. (Jelenleg az OKA-ból finanszírozandó ellátások köréről nincs pontos információ, de valószínűleg ide tartoznak majd a nagyon drága gyógyszerek és a transzplantációs műtétek is.)
Az OKA elsődleges szerepe a kockázatkiegyenlítés, hiszen így ha valamelyik pénztárhoz arányaiban jóval több nagyköltségű ellátásra jogosult pénztártag tartozik, mint egy másik pénztárhoz, akkor az adott pénztárnak nem lesz érdeke, hogy ezen pénztártagjait ne "tartsa meg". (Értelemszerűen itt nagyon drága, több milliós nagyságrendű ellátásokra kell gondolni.)
Az illetékes pénztár is köteles hozzájárulni az OKA-ból finanszírozott ellátásokhoz. A pénztár önrészének mértéke az adott egészségügyi szolgáltatás finanszírozási díjának legalább 10%-a, de legfeljebb 20%-a lehet (ennek mértékét kormányrendeletben rögzítik, egy költségvetési évre vonatkozóan). Az önrész szerepe az, hogy a pénztárnak ne az legyen az érdeke, hogy pénztártagjait indokolatlanul "irányítsa" a költségesebb ellátások felé.
A Központ a finanszírozási összegnek a pénztár önrészén felüli részét az OKA terhére, a pénztár önrészét a pénztári-számla terhére utalványozza az egészségügyi szolgáltató részére.
A Központ az OKA-t a pénztári számláktól elkülönítetten kezeli. Az OKA-ban kezelendő összeg mértékét a mindenkori költségvetési törvény tartalmazza.
