A finanszírozási szerződés alapján az egészségügyi szolgáltató az alábbiakra jogosult:
– a pénztártag számára nyújtott, finanszírozási szerződés szerinti ellátásoknak a pénztár felé történő elszámolására és annak alapján a külön jogszabályban meghatározott finanszírozási összegre,
– a vizitdíjra, kórházi napidíjra és egyéb térítési díjakra,
– a szakellátásra történő beutalásra,
– a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére,
– a keresőképtelenség véleményezésére.
A pénztárral finanszírozási szerződésben álló egészségügyi szolgáltató köteles a jelentési, adatszolgáltatási és nyilvántartási kötelezettségének eleget tenni.
A pénztárral finanszírozási szerződésben álló egészségügyi szolgáltató a pénztártag által is csak részleges térítési díj megfizetése mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások díját arra tekintettel köteles megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a pénztártag részére nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyre a pénztártag térítésmentesen jogosult.
Az egészségügyi szolgáltató köteles – amennyiben elektronikus honlappal rendelkezik – a honlapján közzétenni, és jól látható helyen kifüggeszteni a térítési díjak feltüntetésével a szolgáltatónál térítési díj fizetése mellett igénybe vehető szolgáltatások jegyzékét és azok díját, továbbá a szolgáltatás megkezdése előtt a pénztártagot tájékoztatja az indokolt és az általa igényelt térítésköteles szolgáltatások díjáról.
Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni a vele finanszírozási szerződésben álló pénztárnak, ha a működési engedélyét módosították, a személyi és tárgyi feltételek változását, amennyiben azok a finanszírozott feladatkör ellátását érintik.
Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni a pénztárnak azt is, ha köztartozása esedékességének időpontja lejárt, illetve ha lejárt esedékességű köztartozásában változás következik be.
6.1. Elszámolási nyilatkozat
Az elszámolási nyilatkozattal kapcsolatos szabályok továbbra is hatályban maradnak. Eszerint az egészségügyi szolgáltató a pénztártagot fekvőbeteg-gyógyintézetből történő elbocsátásakor, valamint járóbeteg-szakellátását és fogászati alapellátását követően – magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott – elszámolási nyilatkozatban tájékoztatja
– a pénztártag által igénybe vett ellátásról (a külön jogszabály szerinti BNO- és HBCs-, vagy OENO-kóddal együtt),
– az ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében külön jogszabály alapján igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről,
– az ellátási napok számáról, és ez alapján a pénztártag által fizetendő kórházi napidíj vagy a fizetett vizitdíj összegéről,
– az ellátásért fizetendő külön jogszabály szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele.
A pénztártag az elszámolási nyilatkozat mindkét példányának aláírásával igazolja, hogy az abban megnevezett ellátást igénybe vette. Az aláírt elszámolási nyilatkozat egyik példányát a pénztártagnak át kell adni, másik példányát pedig az egészségügyi szolgáltató a pénztártag egészségügyi dokumentációjának részeként megőrzi. Ha a pénztártag nem képes aláírni az elszámolási nyilatkozatot, úgy azt helyette a képviseletére jogosult személyek írhatják alá. Az egészségügyi szolgáltató két tanú által aláírt nyilatkozattal igazolhatja, hogy az elszámolási nyilatkozatot a pénztártag – előzetesen be nem jelentett – távozása miatt, vagy a pénztártag állapota miatt nem tudta aláírattatni a pénztártaggal, és azt a pénztártag helyett az aláírásra jogosult személy sem írta alá.
Amennyiben a pénztár ellenőrzése során megállapítja, hogy az egészségügyi szolgáltató az elszámolási nyilatkozatot – önhibájából – nem íratta alá a pénztártaggal, akkor az adott ellátás után járó finanszírozási összegnek csak 90 százalékára jogosult. A teljes finanszírozási összeg korábbi kifizetése esetén annak 10 százalékát az egészségügyi szolgáltató visszatéríti.
6.2. Az elszámolási szerződéssel rendelkező szolgáltatók jogai és kötelezettségei
Az elszámolási szerződés alapján a gyógyszertár, a gyógyászatisegédeszköz-forgalmazó, a gyógyászati ellátást nyújtó jogosult gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához történő támogatásnak a Központ felé történő elszámolására. Az elszámolási szerződéssel rendelkező köteles jelentési, adatszolgáltatási és nyilvántartási kötelezettségének eleget tenni.
6.3. A szerződések felmondása
A pénztár és az egészségügyi szolgáltató 90 napos felmondási idővel mondhatja fel a finanszírozási szerződést, ha a törvényben foglaltaknak valamely fél nem tesz eleget.
A pénztár köteles felmondani a finanszírozási szerződést, ha a szolgáltató nem felel meg a jogszabályban, illetve a szerződésben megállapított feltételeinek. A pénztár abban az esetben is köteles azonnali hatállyal felmondani a finanszírozási szerződést, amennyiben ellenőrzése során megállapítja, hogy az egészségügyi szolgáltató tevékenysége a pénztártagok egészségügyi ellátását közvetlenül veszélyezteti.
A szolgáltató akkor mondja fel a finanszírozási szerződést, ha a Központ az esedékessé válástól számított harminc napon belül nem teljesíti a törvényen és a szerződésen alapuló fizetési kötelezettségét. A szolgáltató ezzel egyidejűleg köteles a felmondás tényéről a Felügyeletet értesíteni.
A finanszírozási szerződések felmondásához a Felügyelet hozzájárulása szükséges. A Felügyelet azonban csak bizonyos feltételek esetén tagadhatja meg hozzájárulását.
