5. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS KÖRÉBEN KÖTHETŐ SZERZŐDÉSEK

Figyelem! Kérjük, az értelmezésénél a megjelenés időpontját (2008. január 18.) vegye figyelembe!

Megjelent a Cégvezetők Kiskönyvtára 2008/02. számában (2008. január 18.)

5.1. A pénztárak és az egészségügyi szolgáltatók közötti szerződés

A törvény biztosítja a pénztár számára, hogy szabadon döntsön, mely szolgáltatásra köt finanszírozási szerződést az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel rendelkező, köztartozással nem rendelkező egészségügyi szolgáltatóval.

5.1.1. Kötelező esetek

Egyes esetekben azonban a törvény kötelezővé teszi a szerződéskötést. Ezek a kitételek a következők:

A pénztár az egészségügyi szolgáltatások nyújtására az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvényben (a továbbiakban: Eftv.) meghatározott kapacitások mértékéig és összetételének megfelelően finanszírozási szerződést köt

a) az országos feladatkörű speciális intézetekkel,

b) a súlyponti kórházakkal, valamint

c) az elérési szabályok és minőségi követelmények figyelembevételével más egészségügyi szolgáltatókkal, továbbá

d) szakellátási kapacitások tekintetében az azokkal rendelkező egészségügyi szolgáltatókkal,

amennyiben a szolgáltató nem rendelkezik olyan köztartozással, amely esedékességének időpontja hatvan napnál régebben lejárt, és a szolgáltató a pénztárhoz hozzárendelt területen területi szakellátási kötelezettséggel rendelkezik (ez utóbbi feltétel alól kivétel az országos feladatkörű speciális intézetet).

A pénztárnak minden háziorvossal, házi gyermekorvossal szerződést kell kötnie – a szolgáltató székhelyétől függetlenül -, akihez pénztártagjai bejelentkeztek.

Ezenfelül köteles a hozzá rendelt területén ellátási kötelezettséggel rendelkező fogorvosi alapellátást nyújtó szolgáltatóval is szerződni.

5.1.2. Finanszírozási szerződés

Az egészségügyi szolgáltatóval kötött finanszírozási szerződésben meg kell határozni

– az egészségügyi szakellátásra történő beutalásra jogosult, a táppénzfizetés alapjául szolgáló keresőképesség elbírálására, továbbá a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére jogosult személyek azonosító adatait,

– a gyógyászati segédeszköznek az egészségügyi ellátás keretében történő kiszolgáltatására való jogosultságot,

– az egészségügyi szolgáltatónál működő előjegyzés kezelésére jogosult személy(ek) azonosító adatait,

– a betegútszervezés szabályait,

– a pénztár által végzett ellenőrzések rendjét, ideértve az ellátás igénybevételének megkezdésére vonatkozó tájékoztatást is,

– a pénztár által végzett teljesítményigazolásra vonatkozó sajátos részletszabályokat, az igazolás megtagadásának eseteit,

– a teljesítményigazolás kérdésében felmerülő viták tisztázásának rendjét, a felek kötelezettségeit az ellátásokkal kapcsolatos panaszok kivizsgálásában,

– a lekötött kapacitás mértékét szakterületenként.

A finanszírozási szerződésbe foglalhatók az egészségügyi szolgáltató részére biztosítandó juttatásokra vonatkozó szabályok és az egészségügyi szolgáltató egészségfejlesztési programokba való bevonására vonatkozó kötelezettségvállalás is.

A finanszírozási szerződés mellékletét képezi

– amennyiben az egészségügyi szolgáltató a külön törvény szerinti egészségügyi közszolgáltatásért felelős szervvel egészségügyi ellátási szerződést kötött az egészségügyi közszolgáltatás nyújtására, e szerződés másolata,

– az egészségügyi szolgáltató nyilatkozata arról, hogy van-e köztartozása,

– az egészségügyi dokumentáció vezetésének rendjéről szóló tájékoztató,

– az egészségügyi szolgáltató gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, valamint gyógyászati ellátás árhoz nyújtott támogatással történő rendeléséhez alkalmazott számítógépes rendszer minősítéséről szóló jóváhagyás.

A finanszírozási szerződésben, amennyiben az egészségügyi szolgáltató megfelel a külön jogszabályban meghatározott minőségi követelményeknek és feltételeknek, az általános díjtételekhez képest legfeljebb 10%-os mértékű eltérés alkalmazható valamely ellátás finanszírozása tekintetében.

Eseti finanszírozási szerződés alapján történik például a sürgősségi ellátás, illetve az előzetes hozzájáruláshoz kötött ellátás igénybevétele. Az eseti finanszírozási szerződések általános szerződési feltételeit megtaláljuk majd a pénztár honlapján. Az eseti finanszírozási szerződés alapján elszámolt ellátások az általános díjtételek szerint kerülnek finanszírozásra.

5.1.3. Elszámolási szerződés

A Központ a gyógyszer árához nyújtott támogatással történő kiszolgáltatására, gyógyászati segédeszköz árhoz nyújtott támogatással történő forgalmazására, kölcsönzésére, javítására és egyedi méretvétel alapján történő gyártására, valamint gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására – ideértve a közgyógyellátás keretében igénybe vehető gyógyszer árához nyújtott támogatással történő kiszolgáltatását, gyógyászati segédeszköz árhoz nyújtott támogatással történő forgalmazását, valamint gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtását – elszámolási szerződést köt a szolgáltatóval, amennyiben az

– erre külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult, valamint

– megfelel a külön jogszabályban meghatározott személyi és tárgyi feltételeknek, így különösen a finanszírozással kapcsolatos adatkezeléssel, adatellenőrzéssel és a társadalombiztosítási támogatás elszámolásával kapcsolatos személyi és tárgyi feltételeknek, és

– nem rendelkezik köztartozással.

A Központ külön jogszabályban meghatározott esetben külön jogszabály szerinti hatósági bizonyítvánnyal rendelkező nem egészségügyi szolgáltatóval is köthet szerződést gyógyászati segédeszköz egyedi méretvétel alapján, társadalombiztosítási támogatással történő gyártására, illetve ezen eszközök társadalombiztosítási támogatással történő javítására.

5.1.4. Vényírási szerződés

A pénztárral finanszírozási szerződésben nem álló egészségügyi szolgáltató orvosával a pénztár gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére jogosító szerződést (vényírási szerződés) köthet, amennyiben az orvos

– gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz rendelésére jogosult,

– a szerződés megkötését kezdeményezi, és

– a külön jogszabályban a szerződéskötés feltételéül meghatározott kötelezettségét teljesíti, valamint

– nyilatkozattételi kötelezettségének eleget tesz.

5.1.5. Pro família szerződés

Amennyiben a pénztárral pénztártagi jogviszonyban álló orvos kérelmezi, a pénztár gyógyszer, gyógyászati segédeszköz – saját maga vagy a Ptk. szerinti hozzátartozója részére (pro família) – támogatással történő rendelésére jogosító szerződést köt az illetővel. Az az orvos, aki rendelkezik ezzel a szerződéssel, jogosult saját maga vagy a Ptk. szerinti hozzátartozója szakorvosi ellátásra történő beutalására is.

5.1.6. Egyéb szerződés

A Központ szerződést köthet a gyógyszer forgalomba hozatalára jogosulttal, a gyógyászati segédeszközt forgalomba hozóval, illetve a gyógyászati ellátást nyújtóval az árhoz nyújtott támogatással forgalmazható termék és ellátás áráról, mennyiségéről, illetve a felek által lényegesnek ítélt egyéb kérdésről.

5.2. A pénztárak szerződéskötési szabadságának korlátai

Az alábbiakban kiemelten összefoglaljuk a pénztárak szerződéskötésére vonatkozó főbb szabályokat.

A pénztár finanszírozási szerződést köthet az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatóval, amely nem rendelkezik köztartozással. A törvény tehát biztosítja a szerződési szabadságot azzal a kitétellel, hogy egyes esetekben már törvényekből adódóan előírja a szerződéskötési kötelezettséget.

Kötelező szerződést kötnie:

– a külön törvényben meghatározott kapacitások mértékéig és összetételének megfelelően – amennyiben a szolgáltató a pénztárhoz hozzárendelt területen rendelkezik székhellyel -

a) az országos feladatkörű speciális intézetekkel,

b) a súlyponti kórházakkal, valamint

c) az elérési szabályok és minőségi követelmények figyelembevételével más egészségügyi szolgáltatókkal, továbbá

d) szakellátási kapacitásokra az azokkal rendelkező egészségügyi szolgáltatókkal,

– minden háziorvossal, akit a pénztár tagja választott,

– a pénztár ellátási területén székhellyel rendelkező fogorvosi alapellátást nyújtó szolgáltatóval.

A gyógyszertárakkal nem a pénztár köt szerződést, hanem a Központ.

 

Figyelem! Kérjük, az értelmezésénél a megjelenés időpontját (2008. január 18.) vegye figyelembe!