4.1. A tagsági jogviszony
4.1.1. Toborzás az új rendszer kezdetén
A toborzás a pénztár részére történő taggyűjtést jelent. A biztosítottak pontosan tudni fogják, hogy a lakóhelyüket melyik pénztár szerezte meg. A tárca javaslata szerint a licitálást követően indul a toborzás, azaz a biztosítottak a területen működő pénztár(ak) ismeretében dönthetnek arról, melyik pénztárhoz akarnak tartozni.
2009. február 1-jén a biztosítottak a törvény erejénél fogva a lakóhely szerinti pénztár pénztártagjaivá válnak. Az első átlépésre 2009. február 15. és 2009. március 15. között kerül sor. (A pénztárak a működésüket 2009. április 1-jén kezdik meg.)
A pénztártag az első átlépési időszak lezártáig nyújthatja be átlépési nyilatkozatot, amelyben nem kell feltüntetni azon pénztár megnevezését, amelynek a pénztártag előzőleg tagja volt. Ennek feltüntetése a második (azaz 2010. évi) átlépési időszakot követően kötelező.
Az átlépési időszak alatt Elfogadó nyilatkozatot ugyanazon személy érvényesen csak egy pénztárnak adhat. Több átlépési nyilatkozat adása esetén a pénztártagok nyilvántartásának létrehozása során az időben elsőként megadott átlépési nyilatkozatot kell figyelembe venni. (Itt tehát nem érvényesül az a más területeken irányadó elv, hogy az utolsó nyilatkozatot kell érvényesnek tekinteni.) Ha a nyilatkozatok megtételének időbeli sorrendje nem állapítható meg, a pénztártag valamennyi nyilatkozata érvénytelen.
Az első átlépési időszak során a Központ az átlépési időszak lezártát követő öt napon belül megvizsgálja a nyilatkozat érvényességét. Érvényes átlépési nyilatkozat esetén a Központ a pénztártagot a nyilatkozat szerinti pénztár pénztártagjaként veszi nyilvántartásba veszi. A pénztártag a választott pénztár pénztártagjává a nyilvántartásba vételt követő naptól válik (ezzel egyidejűleg az átadó pénztárban fennálló tagsági jogviszonya megszűnik).
A Központ az átlépési időszakot követően létrehozza a pénztártagok nyilvántartását (2009. március 23-ig). A Központ minden pénztárat értesít a pénztártagjairól és átadja a pénztártagjaira vonatkozó azon, általa kezelt adatokat, amelyek kezelésére a pénztár a törvény alapján jogosult.
4.1.1.1. A tagszervezés szabályai
A törvényjavaslat rögzíti, hogy a toborzás során milyen módszerekkel és eszközökkel nem élhetnek a pénztárak.
A pénztár a tagszervezés során természetes személy, jogi személy, jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság (a továbbiakban együtt: tagszervező) közreműködését is igénybe veheti. A tagszervező tagszervezést a pénztárral kötött szerződés alapján végezhet. A tagszervező korlátlan ideig köteles megőrizni a tudomására jutott üzleti titkot. Tagszervezésért juttatást a pénztár csak a fejkvótával nem összefüggő működési kiadások terhére nyújthat.
A tagszervezés során egészségügyi szolgáltató közreműködése nem vehető igénybe. Egészségügyi szolgáltató tagszervezésben nem vehet részt.
Az azonban nem minősül tagszervezésben történő részvételnek, amennyiben az egészségügyi szolgáltató a betegek számára hozzáférhető helyen közzéteszi, hogy mely pénztárral áll szerződésben.
Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a tagszervezésben bármilyen módon részt vesz, úgy a Felügyelet felügyeleti bírsággal sújtja mind az adott egészségügyi szolgáltatót, mind a pénztárat, amelynek mértéke ismételt jogsértés esetén a finanszírozási összeg 50%-áig is terjedhet.
A pénztár a tagszervezés során a leendő pénztártagokra vonatkozó egészségügyi adatot nem kezelhet, és nem kérhet. A tagszervezés során semmilyen módon nem vehető figyelembe a tagszervezés során toborzott ügyfelek múltbeli vagy jövőben várható egészségi állapotáról, a velük kapcsolatos pénztári bevétel vagy kiadás nagyságáról szóló információ.
A tagszervezés során bármilyen csoportra irányuló tagszervezés, valamint a biztosítottak közötti bármilyen megkülönböztetés tilos.
A tagszervezés során tilos olyan módszert alkalmazni, amellyel más személyek terhére ígérnek különleges előnyöket arra az esetre, ha a pénztártag vagy a tagszervező más személyt az adott EBP-be történő belépésre bír rá.
4.1.2. A tagsági jogviszony keletkezése a pénztárak működése során
A pénztártag tagsági jogviszonya az alábbiak szerint jöhet létre:
a) biztosítottá válás esetén
aa) lakóhely alapján történő besorolással,
ab) belföldi lakóhely hiányában a magyarországi, Tbj-tv. szerinti foglalkoztató székhelye alapján történő besorolással,
ac) belföldi lakóhely, illetve a külön jogszabály alapján Magyarországon bejegyzésre kötelezett, Tbj-tv. szerinti foglalkoztató hiányában Magyarországon született biztosított esetén a születési helye alapján történő besorolással, nem Magyarországon született biztosított esetén Budapest Főváros V. kerületéhez hozzárendelt pénztárhoz történő besorolással, vagy
b) másik pénztárból történő átlépéssel,
c) újszülött a születését követően a Magyarországon biztosított anya illetékes pénztárjának a tagjává válik. Amennyiben az anya személye nem ismert vagy nem pénztártag, a Magyarországon biztosítottá váló újszülött a születési helyéhez hozzárendelt pénztár tagjává válik,
d) új biztosítotti jogviszony keletkezése napján a biztosított a lakóhelyéhez hozzárendelt pénztár tagjává válik. A biztosított a jogviszonya keletkezését követő harminc napon belül kezdeményezheti átlépését az általa választott pénztárba.
A pénztár a pénztártagságról szóló tájékoztatót küld, amely tartalmazza:
– a pénztár elérhetőségét, honlapjának címét, a pénztártag lakóhelyéhez legközelebbi ügyfélszolgálat elérhetőségét és ügyfélfogadási idejét, a panaszok benyújtásának módját,
– az egészségbiztosítási jogviszony alapján igénybe vehető szolgáltatásokat, azok igénybevételének módját,
– a térítésköteles szolgáltatások körét,
– azt az információt, hogy a pénztárral szerződésben álló egészségügyi szolgáltatók névsora és elérhetőségei hol és milyen formában tekinthetők meg.
4.1.2.1. Pénztári kártya
A pénztár a pénztártag részére elektronikus adattároló egységgel ellátott pénztári kártyát bocsát ki, amely elektronikusan és hagyományos formában tartalmazza a pénztártag természetes személyazonosító adatait, taj-számát és a pénztár megnevezését, valamint minden olyan további adatot, amely szükséges az Európai Egészségbiztosítási Kártya funkció ellátáshoz. Ezenkívül bármilyen adattárolás a kártyán csak a pénztártag hozzájárulásával lehetséges.
A pénztári kártya határozott időre, de legfeljebb öt évre bocsátható ki, kiállításának költségei a pénztártagra nem háríthatók át.
4.1.3. Átlépés másik pénztárba
A pénztártag átlépésére, a tag erre irányuló írásbeli bejelentése alapján, évente egy alkalommal, február 15-e és március 15-e között kerülhet sor (a törvényalkotás során felmerült annak lehetősége is, hogy évente két alkalommal lehessen pénztárat váltani, de végül ezt elvetették). Az átlépésre irányuló bejelentés az adott év április 1-jével lesz hatályos, ettől kezdve terheli az átvevő pénztárat a szolgáltatási kötelezettség.
Az átlépési nyilatkozatot a pénztártag az általa választott új pénztáron keresztül, illetve a központi elektronikus szolgáltató rendszeren keresztül (az ügyfélkapu szolgáltatás használatával vagy bármely okmányirodában) nyújthatja be a Központhoz. Az átlépési nyilatkozat fogadására és feldolgozására a pénztár harmadik személynek megbízást adhat.
A pénztártag lakóhelyének változása esetén, a fenti időponttól eltérően átléphet egy másik pénztárba a lakóhely megváltozását követő harminc napon belül. Ebben az esetben az átlépésre irányuló bejelentést követő második hónap 1. napján lesz hatályos, ezt követően a szolgáltatási kötelezettség az átvevő pénztárat terheli.
Az átlépési nyilatkozat tartalmazza az átlépő pénztártag nevét, lakcímét, taj-számát és azon pénztár megnevezését, amelynek előzőleg tagja volt, illetve a választott új pénztár megnevezését is. Az átlépési nyilatkozat nem tartalmazhat a pénztártag születési idejére vagy egészségi állapotára vonatkozó adatot.
Az átvevő pénztár az átlépési nyilatkozat kézhezvételét követő három munkanapon belül értesíti az átadó pénztárat és a Központot az átlépési szándékról.
A Központ az értesítés kézhezvételét, illetve annak a központi elektronikus szolgáltató rendszeren keresztül történő benyújtását követő három napon belül megvizsgálja az átlépő pénztártag jogosultságának fennállását és az átlépés egyéb feltételeinek teljesülését. Az átlépés feltételeinek fennállása esetén a Központ nyilvántartását az átlépési nyilatkozatnak megfelelően módosítja, és erről három napon belül értesíti az átlépéssel érintett pénztárakat.
Az átadó pénztár az értesítés kézhezvételét követően az átlépő pénztártag számára a pénztártagsága alatt nyújtott egészségügyi szolgáltatásokról részletes elszámolást készít, és azt megküldi az átlépő pénztártagnak. Az adatokat azok átadását követően az átadó pénztár egy évig, elszámolási vita esetén annak jogerős lezárásáról szóló döntés kézhezvételét követő napig kezelheti.
Az átlépés költségeit az átadó és az átvevő pénztár viseli, azt a pénztártagra nem lehet terhelni.
Az átadó pénztár az átlépés napját megelőző időszakra nézve az átlépő pénztártag által igénybe vett, de még ki nem egyenlített egészségügyi szolgáltatások tekintetében az egészségügyi szolgáltatókkal elszámol. Erre az időszakra vonatkozó elszámolási és egyéb jogviták esetén az átadó pénztár köteles eljárni.
4.1.4. A tagsági jogviszony tartalma
A pénztártag egyidejűleg csak egy pénztár tagja lehet. A pénztártagokat – a törvényben foglalt kivételekkel – azonos jogok illetik meg, és azonos kötelezettségek terhelik bizonyos kivételekkel.
A pénztártag jogosult
– az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére, ideértve a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatást is;
– a pénztár döntése alapján, a szabályzatában meghatározott módon és mértékben az általa igénybe vett egészségügyi ellátás után, a külön jogszabály alapján megfizetett vizitdíjhoz, illetve kórházi napidíjhoz, egészségügyi szolgáltatások térítési díjához, illetve gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás térítési díjához további utólagos hozzájárulásra, illetve támogatásra;
– panaszt tenni a pénztárnál, valamint a Felügyeletnél;
– a pénztár működésére, gazdálkodására, valamint az igénybe vehető szolgáltatásokra vonatkozó rendszeres tájékoztatásra.
A pénztár a pénztártag kérelmére tájékoztatást nyújt az adott pénztártagot érintő egyéb adatokról, így különösen az igénybe vett egészségügyi ellátásokról és azok finanszírozási összegéről.
A pénztár az egészségbiztosítási szolgáltatásai nyújtására vonatkozó ajánlatához az ajánlattételtől számított 1 évig kötve van. A pénztár által közzétett bármilyen kereskedelmi kommunikációban a pénztár szolgáltatásának tartalmára, minőségére, feltételeire vonatkozó állítás ajánlatnak minősül. A pénztár csak abban az esetben térhet el az ajánlattól, ha olyan jogszabályváltozás lép életbe, amely az ajánlatban foglaltak teljesítését lehetetlenné teszi.
A pénztártag biztosítotti jogviszonya időtartama alatt az adott pénztárban fennálló tagsági viszonyáról nem mondhat le, és köteles egyes, jogszabályban meghatározott egészségügyi szolgáltatások igénybevételekor díjat fizetni.
4.1.5. A tagsági jogviszony megszűnése
A tagsági jogviszony megszűnik:
– a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megszűnése napjával;
– a pénztártag más pénztárba történő átlépése esetén.
4.2. Az ellátások igénybevételének szabályai
4.2.1. Az ellátásra való jogosultság igazolása
A pénztártag az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez a pénztári kártyát, ennek hiányában a taj-számot igazoló hatósági igazolványt köteles az egészségügyi szolgáltató részére átadni, illetve bemutatni.
Az egészségügyi szolgáltató ez alapján ellenőrzi, hogy a pénztártag szerepel-e a Központ által működtetett jogosultság-nyilvántartási rendszerben, valamint szükség esetén azt, hogy a pénztártag mely pénztár tagja.
A pénztártag a gyógyászati ellátások, valamint a gyógyszer és gyógyászati segédeszköz tekintetében az orvosi rendelvény és kezelőlap bemutatásával igazolja a támogatásra való jogosultságát.
4.2.2. Az igénybevétel rendje
A pénztártag a kezelőorvos által megelőző, gyógyító, illetve rehabilitációs céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának lehetséges mértékű helyreállításához szükséges. Amennyiben az adott ellátásra finanszírozási eljárási rend, vizsgálati és terápiás eljárási rend került kialakításra, a pénztártag ezen előírások szerint jogosult az adott ellátásra.
Ha a pénztártag egészségi állapota és a gyógyítás szempontjai azt szükségessé teszik, az egészségügyi szolgáltató a finanszírozási eljárási rendben foglaltaktól a pénztártag javára eltérhet, amennyiben
– azt az egészségügyi szolgáltató és a szolgáltató közötti szerződés lehetővé teszi, vagy
– ezen szerződés hiányában meghatározott eljárásrend alapján a pénztár ahhoz előzetesen hozzájárul.
Ebben az esetben a többletköltség a pénztárat terheli. Amennyiben azonban a pénztár az eltéréshez nem járult hozzá, nem köteles a többletköltségek megtérítésére.
A pénztártag a háziorvosi ellátást
– választott háziorvosánál veheti igénybe (tehát akihez leadta a kártyáját),
– amennyiben választott háziorvosát nem tudja felkeresni, annál a finanszírozott háziorvosnál veheti igénybe, amelynek ellátási területén tartózkodik.
A pénztártag a járóbeteg-szakellátást
– beutaló nélkül, vagy amennyiben szükséges, beutaló alapján,
– sürgős szükség esetén beutaló nélkül
veheti igénybe.
A pénztártag a fekvőbeteg-szakellátást
– beutaló alapján,
– sürgős szükség esetén beutaló nélkül
veheti igénybe.
4.2.2.1. Beutaló
A pénztártagot az Ebtv. szerinti egészségügyi szakellátásra a finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató orvosa vagy külön jogszabályban meghatározott feladatot ellátó orvos az adott pénztár betegút-szervezési tevékenysége alapján utalhatja be.
A pénztártag területi ellátására kötelezett szolgáltató az ellátást nem tagadhatja meg.
A pénztártag területi ellátására nem kötelezett szolgáltató az ellátást megtagadhatja, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyezteti, és az ellátásra a pénztár által lekötött szabad kapacitással nem rendelkezik.
Az egészségügyi szolgáltatásnak a pénztár által meghatározott beutalási rendtől eltérő igénybevételét a pénztár szabályzatában részleges térítési díjhoz, illetve egyéb feltételhez kötheti.
A pénztár a vele finanszírozási szerződést kötött egészségügyi szolgáltatók részére a hatékony betegutak kialakítása érdekében szabályzatában betegbeutalási szabályokat határozhat meg, amelyek körében valamennyi pénztártag vonatkozásában biztosítani kell az elérési szabályoknak megfelelő egészségügyi szolgáltatóknál történő ellátás igénybevételét.
A pénztártag a beutalóhoz kötött járóbeteg-, illetve fekvőbeteg-szakellátást
a) a pénztár betegút-szervezési szabályzatában foglaltak szerint a progresszivitás azonos szintjén álló és
b) a pénztárral finanszírozási szerződésben álló
bármely egészségügyi szolgáltatónál igénybe veheti.
4.2.2.2. Az igénybe vehető szolgáltató
A pénztártag egészségügyi szolgáltatást az illetékes pénztárral finanszírozási szerződéses jogviszonyban álló egészségügyi szolgáltatónál vehet igénybe.
A fentiektől eltérően az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény szerinti sürgős szükség esetén nyújtott ellátást (sürgősségi ellátás) a pénztártag bármely egészségügyi szolgáltatónál igénybe vehet. Amennyiben a pénztártag sürgősségi ellátást olyan egészségügyi szolgáltatónál vesz igénybe, amelynek az illetékes pénztárral nincs finanszírozási szerződése, az egészségügyi szolgáltató az ellátást követő 24 órán belül köteles az illetékes pénztárnak az ellátás nyújtását jelenteni.
A pénztártag az illetékes pénztárral finanszírozási szerződéses jogviszonyban nem álló egészségügyi szolgáltatónál nem sürgősségi ellátást akkor vehet igénybe, ha az ellátás igénybevétele előtt az illetékes pénztár előzetesen hozzájárult az ellátás igénybevételéhez.
A pénztártag biztosítási jogviszonya keretében bármely egészségügyi szolgáltatónál igénybe veheti a szakellátást, amennyiben a pénztár nem biztosítja a pénztártag lakóhelyének vonatkozásában az elérési szabályoknak megfelelő egészségügyi szolgáltatónál az ellátás igénybevételének lehetőségét.
A pénztártag gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást árhoz nyújtott támogatással bármely, a Központtal elszámolási szerződést kötött gyógyszertárnál, forgalmazónál kiválthat, illetve gyógyászati ellátást nyújtó szolgáltatónál igénybe vehet.
A nagy értékű és speciális ellátások, valamint az előzetesen engedélyezett külföldi gyógykezelések, azaz az OKA-ból finanszírozott ellátások igénybevételének szabályait külön jogszabály tartalmazza.
4.2.2.3. Egyedi elbírálás alapján igénybe vehető ellátások
A pénztár az általános szerződési feltételeiben meghatározott feltételek szerint legfeljebb az előző évi fejkvóta maradványának terhére
aa) a pénztártag által részleges térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részét átvállalhatja,
ab) a külön jogszabály szerinti támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához a megállapított támogatási mértéket meghaladó támogatást nyújthat,
ac) a támogatással nem rendelhető allopátiás gyógyszer, gyógyászati segédeszköz árához, valamint az egyedi elbírálás alapján már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához támogatást nyújthat.
4.2.2.4. A költségek átvállalása
A pénztár határozott időtartamra részben vagy egészben átvállalhatja a pénztártagtól a vizitdíj megfizetését, ha a pénztártag részt vesz az általa meghirdetett prevenciós, valamint egészségfejlesztési programokban. A pénztár átvállalhatja a kórházi napidíj megfizetését is (de ezt nem kell szükségszerűen feltételhez kötni).
A fenti lehetőségek nem terjednek ki a várólista alapján történő ellátás igénybevétele esetén a sorrend megváltoztatására, a gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatás keretösszegben történő igénybevételének esetére, valamint a gyógyászati segédeszközre, amennyiben a pénztártag azt támogatással kölcsönzi.
4.2.2.5. Külföldi ellátások igénybevétele és elszámolásuk rendje
A nemzetközi egyezmény vagy a közösségi rendelet hatálya alá tartozó pénztártag az egyezményben részes állam vagy az EGT-állam területén egészségügyi szolgáltatást a nemzetközi egyezmény, illetőleg a közösségi rendelet szabályai szerint vehet igénybe. A nemzetközi egyezmény vagy közösségi rendelet alapján külföldön igénybe vett ellátások költségét a Központ számolja el a pénztár pénztári számlájának a terhére. Ha a pénztártag valamely egyezményben részes vagy EGT-állam területén ellátást vesz igénybe, a Központ hozzájárulhat a magyarországi egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállítás megtérítéséhez.
4.2.3. Betegfogadási lista, előjegyzés, várólisták
A törvény az előzetes időpont-egyeztetés több formáját vezeti be:
– pénztári várólista,
– központi várólista,
– transzplantációs várólista,
– betegfogadási lista,
– intézményi előjegyzés.
Az egészségügyi szolgáltató köteles megteremteni annak lehetőségét, hogy a pénztártag a háziorvosi ellátást, a fogászati ellátást, a járóbeteg-szakellátást, illetve a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást előzetesen egyeztetett időpontban vehesse igénybe. Az ütemezett betegellátás érdekében az egészségügyi szolgáltató betegfogadási listát vezet.
A pénztár várólistát alakít ki egyes fekvőbeteg-szakellátásokra (ezen ellátások körét külön jogszabály határozza meg), illetve azon ellátások esetében, amikor nem kötelező a várólista vezetése, de amelyek esetében az ellátás elvégzését a külön jogszabályban meghatározott időn belül nem tudja finanszírozni az egészségügyi szolgáltató.
A várólista kialakítására és vezetésére vonatkozó szabályokról szabályzatot kell készítenie a szolgáltatónak.
A betegfogadási listát és az intézményi előjegyzést az egészségügyi szolgáltató szervezeti és működési szabályzatában kijelölt személy, a pénztári várólistát a pénztár által erre kijelölt személy vezeti.
A nagy költségű ellátásokat központi várólista alapján, a szerv, illetve vérsejtképző őssejt átültetését transzplantációs várólista alapján lehet igénybe venni.
Az egészségügyi szolgáltató, a kormány által kijelölt szerv az adott ellátás tekintetében valamennyi pénztár pénztártagjára vonatkozóan egy – egységes - betegfogadási listát, intézményi előjegyzést, illetve várólistát vezet. Valamennyi pénztár pénztártagja azonos feltételekkel jogosult a betegfogadási listára, az intézményi előjegyzésbe, illetve a várólistára történő felvételre, valamint az ellátás annak alapján történő igénybevételére.
A betegfogadási lista alapján nyújtott ellátás igénybevételére a pénztártag az adott egészségügyi szolgáltatónál a betegfogadási listán meghatározott időpontban jogosult. Az igénybevétel időpontját a betegfogadási listára történő felvétel sorrendje alapján kell meghatározni, azzal, hogy a pénztártag kérésére az igénybevétel időpontjaként a lehetséges legkorábbi időpontnál későbbi időpont is meghatározható. Ha a pénztártag utóbb módosítani kívánja az ellátás igénybevételének időpontját, a módosításkor rendelkezésre álló ellátási időpontok közül választhat.
A várólista, illetve intézményi előjegyzés alapján nyújtott ellátás igénybevételére a pénztártag a várólistára, illetve az intézményi előjegyzésbe történő felvétel sorrendje alapján jogosult. Ettől eltérni az ellátás szakmai indokoltsága, továbbá az ellátás várható eredménye alapján lehet. Az igénybevétel, valamint az eltérés lehetőségének szakmai szabályait az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben szabályozza.
A pénztár a pénztártagot az ellátás szükségességét megállapító egészségügyi szolgáltató haladéktalanul megküldött javaslata alapján jegyzi be a pénztári várólistára. A pénztári várólistára kerülés időpontjaként azt az időpontot kell szerepeltetni, amikor az egészségügyi szolgáltató javaslatát elküldte a pénztár részére. Az egészségügyi szolgáltató javaslata alapján a pénztár haladéktalanul értesíti az egészségügyi szolgáltatót arról, hogy a pénztártagot a pénztári várólistára felvette, valamint kezdeményezi a pénztártagnak az általa megjelölt időpontra történő felvételét az intézményi előjegyzésbe. Az intézményi előjegyzésbe történt felvételről az egészségügyi szolgáltató visszajelzést küld a pénztár részére.
Abban az esetben, ha a pénztári várólista tekintetében történő változás érinti az ellátás intézményi előjegyzés szerinti igénybevételének várható időpontját, azt a pénztár javaslata alapján az egészségügyi szolgáltató módosítja. Az időpont változásáról a pénztár haladéktalanul értesíti az érintett pénztártagot.
Ha a pénztárnak az adott egészségügyi szolgáltatóval fennálló finanszírozási szerződése a pénztári várólistán szereplő ellátás igénybevételét megelőzően megszűnik, a pénztár haladéktalanul értesíti a pénztártagot, hogy az ellátást mely egészségügyi szolgáltatónál veheti igénybe.
4.2.3.1. Alkalmatlanság a várólista igénybevételére
Ha a pénztártag egyéb betegség vagy más ellátás igénybevétele miatt ideiglenesen alkalmatlan a várólista, illetve intézményi előjegyzés szerinti ellátás igénybevételére, akkor a várólistán, illetve az intézményi előjegyzésben elfoglalt helyét megtartja, és az akadályozó körülmény elhárultát követően az ellátást el kell végezni. Az ideiglenes alkalmatlanságot a várólistán, illetve az intézményi előjegyzésben jelezni kell, annak indokát pedig rögzíteni kell az egészségügyi dokumentációban.
4.2.3.2. A várakozás sorrendjét befolyásoló körülmények
A pénztártag jogosult a kezelőorvosánál mindazon vizsgálatok kezdeményezésére és – a kezelőorvos javaslata alapján - elvégeztetésére, amelyek a várakozás sorrendjét befolyásoló egészségiállapot-változás megállapításához szükségesek.
A pénztártag egészségi állapota által indokolt azonnali ellátások nyújtására betegfogadási lista, intézményi előjegyzés, illetve várólista nem vezethető.
Nem érinti a pénztári várólistán elfoglalt helyet, ha a pénztártag az adott ellátás igénybevételére – annak elvégzése előtt, a betegút-szervezési szabályok megtartásával – más egészségügyi szolgáltatót választ. Ebben az esetben a pénztártagot a pénztári várólistára – ismételten – bejegyezni nem kell, az intézményi előjegyzésbe történő felvétel érdekében a pénztár által megjelölt időpont pedig az eredetileg javasolt időponthoz igazodik.
Amennyiben a pénztári várólistán szereplő pénztártag másik pénztárba lép át, az adott ellátás tekintetében az átvevő pénztár által esetlegesen vezetett pénztári várólistára történő felvétele során úgy kell tekinteni, mintha az egészségügyi szolgáltató a javaslatát az átlépés időpontjában küldte volna meg az átvevő pénztár részére. Az átvevő pénztár szükség esetén haladéktalanul megkeresi az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatót az ellátás időpontjának az intézményi előjegyzésben történő módosítása érdekében, és a módosított időpontról a pénztártagot írásban tájékoztatja.
4.2.3.3. Törlés a várólistáról és az intézményi előjegyzésből
A pénztártagot törölni kell a várólistáról
– ha az ellátás igénybevételére sor került,
– a pénztártag kérésére,
– ha a pénztártag egészségi állapota a kezelőorvos ez irányú nyilatkozata alapján már nem indokolja az ellátás igénybevételét,
– ha a pénztár a törvény alapján végrehajtott ellenőrzése megállapítja, hogy a pénztártag várólistára történő felvétele a szakmai szabályok megszegésével történt, és a pénztártag egészségi állapota – a szakmai szabályok figyelembevételével – nem indokolja az ellátást.
A pénztártagot a pénztári várólistáról akkor is törölni kell, ha pénztártagi jogviszonya az adott a pénztárnál megszűnt.
A pénztártagot az intézményi előjegyzésből törölni kell
– a fent jelzett esetekben,
– a pénztártag másik egészségügyi szolgáltató azonos ellátásra vonatkozó intézményi előjegyzésébe történő felvétele esetén.
4.2.3.4. A várólisták és az intézményi előjegyzések nyilvánossága
Az intézményi előjegyzés, illetve a várólista adatai - személyazonosításra alkalmatlan módon – intézményi előjegyzés esetében az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató honlapján, pénztári várólista esetében a pénztár honlapján, központi és transzplantációs várólista esetén a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapján tekinthetők meg, ebben a formájukban nyilvánosak. A transzplantációs várólista kivételével az ellátás igénybevételének várható időpontját is közzé kell tenni. A Felügyelet honlapjáról az intézményi előjegyzés, illetve a várólista alapján ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató, a pénztár, valamint a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapjának közvetlenül elérhetőnek kell lennie.
Az intézményi előjegyzés, illetve a várólista adatait a honlapon úgy kell folyamatosan közzétenni, hogy abból egyértelműen megállapítható legyen az adott pénztártag számára az ellátás igénybevételének várható időpontja, illetve a várólistán elfoglalt helye. A közzétételre vonatkozó részletes szabályokat az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben határozza meg.
4.2.3.5. Egyedi azonosító
Az intézményi előjegyzés, illetve a várólista kezeléséért felelős személy vagy szerv egyedi azonosítót határoz meg. Az egyedi azonosító nem tartalmazhat a pénztártag egészségügyi és személyazonosító adataival összefüggő, továbbá az intézményi előjegyzésbe, illetve a várólistára történő felvétel időpontjára vonatkozó adatot. Az intézményi előjegyzés, illetve a várólista kezeléséért felelős személy vagy szerv az egyedi azonosítót, valamint az egyedi azonosító tartalmára vonatkozó szabályokat az azonosító meghatározásakor, személyesen, telefonon, elektronikus úton vagy kezelőorvosa útján közli a pénztártaggal. Adott pénztártagnak egy adott ellátás vonatkozásában csak egy egyedi azonosítót kell meghatározni.
Az intézményi előjegyzés, illetve a várólista formai és tartalmi követelményeit az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben állapítja meg. Az intézményi előjegyzés, illetve a várólista vezetésére a Felügyelet által külön jogszabályban meghatározott módon minősített számítógépes program alkalmazása írható elő.
4.2.3.6. Adatszolgáltatás, ellenőrzés
Az egészségügyi szolgáltató az intézményi előjegyzés, valamint a várólista tárgyhónap első napján fennálló adatairól, valamint a sürgősségi ellátás keretében ellátottak adatairól, a pénztár a pénztári várólista tárgyhónap első napján fennálló adatairól minden hónap 15. napjáig elektronikus úton jelentést küld a Felügyelet részére.
A pénztár az ellátások várható költségének 80%-ával megegyező összegű céltartalékot köteles képezni minden olyan, a pénztári várólistán szereplő ellátás után, amely esetében a várható várakozási idő a külön jogszabályban meghatározott mértéket meghaladja.
Abban az esetben, ha a pénztári várólistán szereplő ellátás várható várakozási ideje a külön jogszabályban meghatározott mértéket meghaladja, a pénztártag az adott ellátást a várólistán elfoglalt helyétől függetlenül, a pénztár költségére, bármely egészségügyi szolgáltatónál igénybe veheti. Az így igénybe vett ellátás finanszírozására a pénztár és az adott szolgáltató közötti érvényes finanszírozási szerződés hiányában az eseti finanszírozás szabályait kell alkalmazni.
Abban az esetben, ha a pénztári várólistán szereplő pénztártag másik pénztárba lép át, és az ellátására az átadó pénztár céltartalékot képzett, akkor az átlépéskor a pénztártagra képzett céltartalékot is át kell adni az átvevő pénztárnak.
A betegfogadási lista, az intézményi előjegyzés, valamint a várólista vezetését a Felügyelet jogosult ellenőrizni.
Az egészségügyi államigazgatási szerv vizsgálni fogja azt az egészségügyi szolgáltatót, akinek az intézményi előjegyzése szakember, gép, műszer, orvostechnikai eszköz tartós hiánya miatt válik indokolatlanul hosszúvá.
