2.1. A reform szükségessége
A reform kapcsán egyetlen dologban értett egyet a magyar társadalom minden tagja: az egészségügyi és az egészségbiztosítási rendszer átalakításra, megreformálásra szorul.
Általános európai jelenség, hogy a korábban kidolgozott jóléti rendszerek felülvizsgálatra szorulnak többek között a demográfiai torzulás, a technológiai robbanás és a szerzett jogok garantálhatósága miatt. Európa sok országa a "szerzett jogok csapdájában vergődik", olvashatjuk a szakirodalomban. Alapvető kérdés, hogyan lehet összeegyeztetni a versenyképességet a globalizált piacon az örökölt jóléti rendszerek fenntarthatóságával.
2.1.1. A magyar egészségügy legsúlyosabb és legégetőbb problémái
Példálózó jelleggel említjük meg a magyar egészségügy legsúlyosabb és legégetőbb problémáit:
– Az egészségügy jellemző, meghatározó és egyre súlyosbodó problémája a forráshiány. Tekintettel a lakosság elöregedése és az egészségügy megállíthatatlan költségrobbanására, jelen formájában egyre nehezebben finanszírozható az egészségügy.
A Függelékben szereplő ábra jól mutatja, hogyan változik a magyar társadalom korösszetétele. Nyilvánvaló, hogy egyre kevesebb járulékfizető "tart el" egyre több olyan egészségügyi szolgáltatásra jogosult biztosítottat, akiknek nem kell járulékot fizetniük. Ez következik egyrészt az átlagos élettartam növekedéséből (pedig Magyarország ebben a tekintetben az uniós átlag alatt van; l. a vonatkozó ábra), másészt az egyre kevesebb gyermek születéséből. A "potyautasok" kiszűrése csak a helyzet javítására elegendő, de a problémát nem oldja meg.
– Az orvostudomány és a technika fejlődésével egyre több speciális eszközre és tudásanyagra van szükség. A műszaki-tudományos fejlődés költségigénye igen magas, így az, ami technikailag lehetséges, gazdaságilag nem feltétlenül engedhető meg. Az emberek igényei egyre magasabbak, az egészség a jóléti társadalmakban felértékelődött, és az életminőség-elvárásaink is változtak.
– A hálapénz a mai egészségügy egyik leggyakrabban emlegetett, a hétköznapokban leginkább érzékelt problémája.
– A rendszer nem nyújt méltányos és teljesítményarányos jövedelmet az orvosoknak és az egészségügyi dolgozóknak.
– Sokan úgy vélik, hogy a jelenlegi rendszer alapvető hiányossága, hogy az OEP kifizető hivatalként működik és nem biztosítóként.
Az egészségügyben zajló struktúraváltozásnak, az egészségbiztosítási rendszer átalakításának elsődleges célja egy korszerű, az ellátásokkal konzisztens, a szolidaritás elvét szem előtt tartó finanszírozási háttér kialakítása.
2.2. A törvény születése
2.2.1. Zöld könyv az egészségügyről
A 2006-ban megjelent "Zöld könyv az egészségügyről" című elemzés jelölte ki a Gyurcsány-kormány egészségügyi reformjának céljait: "Éljünk minél többen, minél tovább, jobb életminőségben – ez a magyar egészségügyben végrehajtandó minden változás értelme". A reformfolyamat három nagyobb szakaszra épül:
1. szakasz (2006): diagnózis (zöld könyv) és a reform elindítása (reformtörvények)
2. szakasz (2007-2008): az átalakítás időszaka
3. szakasz (2008-2009): a fejlesztések és az új biztosítási rendszer beindulásának időszaka.
A 2. és a 3. szakasz megvalósításának keretében került sor az egészségbiztosítási pénztárakról és a kötelező egészségbiztosítás természetbeni ellátásai igénybevételének rendjéről szóló törvényjavaslat benyújtására, illetve az egészségbiztosítási pénztárakról szóló törvényjavaslat benyújtására, amelyeknek horderejét talán jelzi az a tény is, hogy 172 paragrafusból állnak ( az előbbi törvényjavaslat indokolással együtt 152 oldal).
2.2.2. Koalíciós megállapodás
2007. július 1-jén, az MSZP és az SZDSZ által aláírt koalíciós megállapodás a következőképpen rendelkezett az egészségügyben szükséges reformokról.
A koalíciós pártok rögzítették, hogy folytatják az egészségügyi ellátás javítását, a betegjogok erősítését, a szolidaritás és a verseny értékeinek érvényesítését szolgáló reformokat.
Összefoglalva megállapítják, hogy a közös kormányzás első évében
– megerősítették az egészségbiztosítás rendszerét, az állampolgári jogon járó szolgáltatások, valamint a járulékfizetésért (önrésszel vagy anélkül) igénybe vehető ellátások törvényi meghatározásával,
– létrehozták az egészségbiztosítás felügyeletét, amely őrködik a biztosítottak jogai felett,
– az igazságos és méltányos közteherviselés érdekében megkezdték a jogosultság ellenőrzését, átláthatóvá és számon kérhetővé tették a biztosítói jogviszonyt,
– újraszabályozták a gyógyszerpiac rendjét,
– megteremtették annak feltételét, hogy a szolgáltatások igénybe vevői ellenőrizhessék a szolgáltatásokat,
– bevezették a kórházak számlaadási kötelezettséget, a vizitdíjat és a kórházi napidíjat, ami fontos hozzájárulás a költségekhez,
– megkezdték az egészségügy szerkezeti reformját, a kórházi struktúra ésszerűsítését.
A megállapodás szerint az azt követő időszak feladata a biztosítási oldal átalakítása, valamint ezzel együtt a fejlesztések, a minőségi működés feltételeinek megteremtése. Ennek érdekében:
– ki kell dolgozni az alap- és szakellátás fejlesztési programját;
– módosítani kell a háziorvosi praxisok, a járóbeteg-szakellátás és a kórházak finanszírozási rendjét;
– folytatni kell a népegészségügyi programokat,
– meg kell határozni a szolgáltatási protokollokat, a háziorvosi praxisok és járóbeteg-szakrendelők standard működési követelményeit;
– ki kell terjeszteni az egészségügyi intézmények számlaadási kötelezettségét;
– növelni kell az egészségbiztosítási felügyelet hatáskörét és kapacitásait;
– ki kell dolgozni a költségvetési önkormányzati intézmények nonprofit gazdasági társasággá alakulásának szabályait és ösztönzőeszközeit.
2.2.2.1. Alapelvek
Az MSZP és az SZDSZ által közösen elfogadott alapelvek:
– A társadalombiztosítás rendszere egységes elveken: a nemzeti kockázatközösség és a kötelező társadalombiztosítási rendszerek logikája szerinti szolidaritás fenntartásának elvén alapszik.
– A társadalombiztosítási jogon járó szolgáltatásokat jogszabályok garantálják. A társadalombiztosítási jogon járó alapcsomag megegyezik a mai kötelező szolgáltatásokkal, a csomag tartalma a biztosítási rend átszervezése miatt nem változik.
– A társadalombiztosítás (nyugdíj- és egészségbiztosítás) befizetési rendje, a járulékok mértéke (az átállás kapcsán) nem változik. A járulékrendszer egységes, a járulékok mértékét az Országgyűlés törvényben szabályozza.
– Az egészségbiztosítás forrásai decentralizált módon, gazdasági társasági formában működő kötelező egészségbiztosítási pénztárak által kerülnek felhasználásra. A pénztárak versengenek a biztosítottakért, ugyanakkor kitüntetett területi felelősségük van. Gondoskodnak részint a hozzájuk jelentkezők, részint a hozzájuk rendelt területen élő, más pénztárakat nem választó biztosítottak ellátásáról.
– A fenti decentralizált szervezetek között az egészségbiztosítás forrásait a területi és társadalmi különbségek kiegyenlítése érdekében, a kockázatszelekciót kizárva, korrigált fejkvóta szerint osztják el.
– Mind a fejkvótakiosztás, mind a biztosítói működés megfelel a legszigorúbb transzparenciaszabályoknak.
– A pénztárak többségi tulajdonrésze köztulajdonban van, kisebbségi tulajdonosként megjelenik a magántőke, az egészségügybe történő érdemleges mértékű forrásbevonás és a hatékonyabb működést szolgáló verseny érdekében.
– A biztosítások terén is létrejön a biztosítottak választási szabadsága. A biztosítottak szabadon választhatnak, és a törvényben szabályozott módon válthatnak pénztárt, a pénztárak azonban nem válogathatnak a biztosítottak között.
– A biztosítási pénztárak nem kötelesek "automatikusan" szerződni minden ellátóintézménnyel, a biztosítottak képviseletében a jobb ellátást nyújtó intézményekkel szerződnek.
– A biztosítási pénztárak a jobb minőségű ellátás és az ellátás költségei tekintetében versenyre kényszerítik, ösztönzik a szolgáltatókat. A verseny a biztosítottak jobb ellátását szolgálja.
– Megtörténik a szociális és egyéb elemek leválasztása az egészségbiztosításról és az egészségügyi alapról.
2.2.2.2. A kompromisszumos modell sarkalatos pontjai
A koalíciós pártok a kompromisszumos modell sarkalatos pontjait a következőképpen határozták meg:
Fennmarad az egységes társadalombiztosítási rendszer, a járulékokat az APEH-en keresztül továbbra is az Egészségbiztosítási Alap, illetve a feladatainak ezt a részét átvevő utódszervezet gyűjti be. Érvényesül a szolidaritás elve: aki többet keres, többet is fizet. A befizetett járulék összegétől függetlenül továbbra is egységes társadalombiztosítási alapellátás jár. Az Egészségbiztosítási Alap kezelőjeként tevékenykedő utódszervezet gondoskodik a biztosítási és az alapcsomagnak az érdekelt szervezetekkel történő konzultáción is alapuló rendszeres felülvizsgálatáról, a gyógyítóeljárások, gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök támogatásának, illetve az ellátás minőségi követelményeinek meghatározásáról.
A járulékbefizetésekből létrejött alap forrásait korrigált fejkvóta szerint 5-8 kötelező egészségbiztosító pénztár (KEP) fogja megkapni. Az új pénztárak kezdettől fogva az egész országban toboroznak tagokat, és az egész ország területén köthetnek szolgáltatói szerződéseket.
A pénztárak versenyezni fognak azért, hogy a lehető legtöbb ügyfelet (biztosítottat) szerezzék meg, ugyanakkor megkülönböztetett területi felelősségük is van.
2008. január 1-jét követően az állam többségi részvételével a KEP-ek akkor jönnek létre, ha a külső szakmai, stratégiai befektetők vállalják az alapítási jog megszerzésére kiírt nemzetközi pályázat feltételeit, és a pályázati folyamatban a részvétel jogosultságát nyílt versenyeztetési folyamatban megszerzik. A magánbefektetők által megfizetett ellenértéket az ellátórendszer fejlesztésére, illetve a garanciális tőkealap fedezetére fordítják. A KEP-eknek garanciális tőkealapot kell képezniük. A konvergenciaprogramban vállaltak szerint ezzel is biztosítják a KEP-ek költségvetéstől való elkülönülését és önállóságát.
A KEP-ekben a tulajdonosi jogosítványokat – a működés egészét tekintve a tulajdoni arányokat tükrözve – úgy kell kialakítani, hogy a köztulajdonos hatékony eszközökkel rendelkezzen az ellátás garanciáit, az átmenet folytonosságát és a szolidaritás érvényesítését illetően, a magánbefektető(k) pedig megfelelő módon javíthassák a működés dinamizmusát, szakszerűségét, járuljanak hozzá a pénzügyi stabilitás megteremtéséhez és fenntartásához.
A KEP-ek 49%-os tulajdoni hányaddal rendelkező magánbefektetőinek megfelelő jogokkal kell rendelkezniük a pénztár szakszerű és pénzügyileg stabil működtetése érdekében. A kisebbségi tulajdonos nem rendelkezik automatikus joggal, például opcióval a többségi tulajdonrész kivásárlására.
A törvényben meghatározott időszakot követően (6-12 hónap) egy nyilvános sorsolás keretében a pénztárakat összepárosítják területi egységekkel úgy, hogy az ország teljes területét egyszeresen lefedjék. Minden ilyen területi egységben azok a biztosítottak, akik addig az időpontig nem választottak pénztárat, automatikusan ahhoz a pénztárhoz tartoznak, amely a sorsolás után az adott területet ellátja.
A KEP-ek legkésőbb 2009. január 1-jén megkezdik működésüket, ettől az időponttól kezdve az OEP, illetve utódja nem jelenlegi feladatkörében működik tovább.
A KEP-ek működési költségeit – ideértve a reklámköltségeket is – a jogszabály felülről korlátozza. Világos és nyilvános elvek szabályozzák a pénztárak osztalékát, az eredmény felhasználását, az eredményből való fejlesztés kötelezettségeit stb.
A pénztárak külön díj fejében a társadalombiztosítási alapcsomagban nem szereplő és állampolgári jogon sem járó kiegészítő ellátásokra szabályozott keretek között kiegészítő biztosítást is kínálhatnak.
A szükséges törvényjavaslatokat az egészségügyi és a pénzügyminiszter a kormánypárti frakciók szakértőivel együttműködve koalíciós egyeztetésre alkalmas formában készítik el azért, hogy az őszi ülésszak kezdetekor a törvényjavaslatok benyújthatók legyenek az Országgyűlésnek.
Meg kell jegyezni, hogy az egészségbiztosítási pénztárakról szóló törvény nem felel meg teljes mértékben a kompromisszumos modell 2007 júliusában elfogadott változatának.
2.2.3. A törvény elfogadása
A kormány 2007. október 30-án benyújtotta az egészségbiztosítási rendszer átalakításáról szóló törvényjavaslatát. A több ponton módosított javaslatot 2007. december 17-én fogadta el az Országgyűlés (a törvény címe az egészségbiztosítási pénztárakról szóló törvényre módosult). A törvényt azonban a köztársasági elnök 2007. december 27-én megfontolás céljából visszaküldte az Országgyűlésnek. Az egészségbiztosítási pénztárakról szóló törvényt az Országgyűlés 2008. február 11-ei ülésnapján fogadta el.
2.3. Alapvető jellemzők
2.3.1. Ami nem változik
Még mielőtt részletesebben megvizsgálnánk az új rendszert, érdemes leszögezni, hogy mi az, ami nem változik.
Fennmarad a nemzeti kockázatközösség, azaz a részvétel teljes körű és kötelező marad. Továbbra is jövedelemarányos járulékfizetés lesz.
Az egységes járulékok fizetésének és beszedésének módjában nem lesz változás, azt továbbra is az APEH szedi be. A törvény alapján nem változik a járulék mértéke sem. Sürgősségi ellátást bármelyik kórházban igénybe lehet venni, és a háziorvost is szabadon lehet megválasztani.
Alapvetően változatlan marad az igénybe vehető egészségügyi ellátások köre is (ezt továbbra is a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény határozza meg).
2.3.2. A főszereplők
Változnak azonban a szereplők. A jelenlegi rendszer "háromszereplős": az OEP, a biztosított és az egészségügyi szolgáltató.
A modellváltás következtében megnő a résztvevők száma:
– pénztár: egészségbiztosítási szolgáltatás nyújtását kötelezően végző zártkörűen működő részvénytársaság (a törvényjavaslat az EBP rövidítést, jelen írás azonban a köznyelvben elterjedni látszó pénztár kifejezést használja). A törvény alapján elsősorban szolgáltatásszervező funkciója lesz;
– pénztártag: az a biztosított személy, akinek részére az adott pénztár – erre irányuló jogviszony alapján – egészségbiztosítási szolgáltatás nyújtására kötelezett (jogrendszerünk különbséget tesz majd a biztosított és a pénztártag között);
– egészségügyi szolgáltató: tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden, egészségügyi szolgáltatás nyújtására az egészségügyi hatóság által kiadott működési engedély alapján jogosult egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli gazdasági társaság (kivéve a gyógyszertárat, amelyről külön rendelkezik a törvény);
– Nemzeti Egészségbiztosítási Központ: az Egészségbiztosítási Alapot (E. Alap) a kormány által kijelölt, központi hivatalként működő szerv kezeli. A Nemzeti Egészségbiztosítási Központ (Központ) egyrészt az E. Alappal kapcsolatos feladatokat, másrészt hatósági feladatokat lát el;
– Országos Kockázatközösségi Alap: a Központ az Országos Kockázatközösségi Alapot (OKA) a pénztári számláktól elkülönítetten kezeli. A Központ az OKA-ból a nagyköltségű ellátásokat finanszírozza. Az OKA-ban kezelendő összeg mértékét a mindenkori költségvetési törvény tartalmazza;
– Díjtétel Bizottság: az egészségügyi miniszter javaslattevő szerve;
– Fejkvóta Bizottság: az egészségügyi miniszter javaslattevő szerve.
Az Egészségügyi Minisztérium sokszor hangoztatott álláspontja szerint a reform lényege, hogy a társadalombiztosítás működtetését új, egymással versenyző szereplőkre bízza az állam. A törvény alapját képező, a minisztérium által korábban kiadott jogalkotási koncepció kiindulási pontja, hogy a szabályozott verseny javuló minőséget és hatékonyságot eredményez. A koncepció szerint a cél a kétszintű verseny: a pénztárak versenyeznek a biztosítottért, ennek eszközeként versenyre kényszerítik az egészségügyi szolgáltatókat is.
Fontos megjegyezni, hogy a törvény keretjellegű, számos kérdésre nem ad választ, azok rendezését olyan külön jogszabályokra bízza, amelyek még nem ismertek.
2.3.3. Az új egészségbiztosítási modell alapelvei
A törvény preambuluma leszögezi, hogy a biztosítási jogviszony keretében egészségügyi ellátást igénybevevők ellátása és az egészségügyi ellátórendszer finanszírozása a nemzeti kockázatközösségen alapuló, szolidaritás elvű, kötelező, egységes társadalombiztosításon nyugszik. A törvény azt is rögzíti, hogy az egészségbiztosítási pénztárak az egybiztosítós egészségbiztosítási rendszer részeként működnek.
2.3.3.1. Kötelező egészségbiztosítás
A kötelező egészségbiztosítás külön törvényben meghatározottak szerint, a törvény erejénél fogva kiterjed minden, a Magyar Köztársaság területén lakóhellyel rendelkező természetes személyre.
2.3.3.2. Egészségügyi szolgáltatások szakmailag indokolt mértékben
Az egészségügyi szolgáltatások a kötelező egészségbiztosítás keretében a törvény keretei között és a vonatkozó jogszabályok, finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendek figyelembevételével – az egészségi állapot által megkövetelt, szakmailag indokolt mértékben – vehetők igénybe.
2.3.3.3. Egységes társadalombiztosítási rendszer
A kötelező egészségbiztosítási rendszer országosan egységes. Az egészségbiztosítási pénztári rendszer minden biztosítottra vonatkozóan azonos feltételek mellett terjed ki. A törvény alapján finanszírozott egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal, bármilyen megkülönböztetés nélkül illetik meg a biztosítottakat. Az egységes társadalombiztosítás elve dekralálja a diszkrimináció tilalmát.
2.3.3.4. Térítési díj
Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételéért a pénztártagoknak kizárólag a vonatkozó törvényekben meghatározott esetekben, és a vonatkozó jogszabályban meghatározott mértékben kell térítési díjat fizetni.
2.3.3.5. Összehasonlítható teljesítmény, átláthatóság
Az összehasonlítható teljesítmény elve és az átláthatóság elve alapján a pénztárnak tevékenységéről olyan nyilvántartásokat kell vezetnie és nyilvánosságra hoznia, amelyek alkalmasak arra, hogy a pénztárak teljesítménye és az általuk nyújtott szolgáltatások minősége megismerhető és összehasonlítható legyen.
2.3.3.6. Egyenlő bánásmód
A pénztárnak minden pénztártagja számára biztosítania kell az egyenlő bánásmód követelményének érvényesülését mind a pénztártagi jogviszony keletkezésekor, mind az egészségbiztosítási szolgáltatások nyújtása során a pénztártagi jogviszony fennállása alatt. A pénztár a tagsági jogviszony létesítését és fenntartását semmiféle feltételhez nem kötheti.
2.3.3.7. Nyitottság
A kötelező egészségbiztosítási rendszer nyitottságának elve alapján a pénztárak közötti átlépés lehetősége a törvény szabályai szerint garantált a pénztártagok számára.
2.3.3.8. Zárt gazdálkodás
A zárt gazdálkodás elve alapján a pénztár gazdálkodása kizárólag a törvényben meghatározott tevékenységekre irányulhat.
2.3.3.9. Fejkvótabevétel
A fejkvótabevétel egészségügyi szolgáltatások fedezetére szolgáló része kizárólag egészségügyi szolgáltatások megvásárlására fordítható, az a pénztár más kötelezettsége fejében nem vonható végrehajtás alá.
2.3.3.10. Mögöttes állami felelősség
A mögöttes állami felelősség elve alapján az állam biztosítja a pénztártagok ellátását, ha a pénztár működése a pénztártagok ellátását veszélyezteti.
