1.1. A társadalombiztosítás fogalma
A társadalombiztosítás feladata az állampolgárok szociális biztonságának megteremtése és finanszírozása.
Az ember élete során termelőtevékenységével teremti elő a létfenntartásához szükséges javakat. Adódnak azonban olyan helyzetek, reprodukciós zavarok, amikor erre nem képes. Ezekben az időszakokban más forrás(ok)ból kell előteremtenie az élet fenntartásához szükséges feltételeket. E források biztosításának az emberi társadalom története során rendkívül változatos formái alakultak ki, amelyek célja kezdetben csupán a puszta túlélés volt, napjainkra azonban a szociális biztonság, az egyén kialakult társadalmi státusának tartós fenntartása képezi az ideális célt.
A forrásbiztosítás legegyszerűbb és legáltalánosabb formája az egyéni tartalékképzés. Ez azonban nem feltétlenül jelent elegendő megtakarítást. Erre tekintettel alakultak ki a reprodukciós zavarok leküzdésének közösségi integrációs rendszerei, kollektív formái. Ekkor egy közösség tagjai közösen képeznek tartalékot, amelyből a közösség adott esetben rászoruló tagjának fedezik a létfenntartását (a rászorultság feltételei minden közösségben mások lehetnek).
A szakirodalom sokszor hangsúlyozza, hogy a társadalombiztosítás az ipari forradalom "terméke". A falvakból tömegesen városokba költöző emberek helyzetének, életkörülményeinek enyhítését is állami szinten, illetve államilag szervezett módon kellett megoldani.
Az egyént fenyegető kockázatokat megosztó biztosítási elv alapvető építőköve a társadalombiztosítási rendszereknek, de nem jelenti a társadalombiztosítás legfőbb ismérvét. A világban működő társadalombiztosítási rendszerek kombinálják a biztosítás (ekvivalencia) és a szolidaritás elvét. Mindez azt is jelenti, hogy jellemző ugyan a társadalombiztosításokra egyik vagy más elv túlsúlya, de nem működik "tiszta" rendszer. A magyar társadalombiztosításban is ezek az elvek keverednek. Mindebből következik, hogy egy társadalombiztosítási rendszer alapja nem egyszerűen a választás e két elv között, hanem az elvek érvényesítésének és arányainak tisztázása.
A társadalombiztosítás a társadalom szervezett gondoskodása tagjainak szociális biztonságáról. A társadalombiztosítás a nemzetgazdaság autonóm, elkülönült társadalmi kockázatközösségen alapuló, szolidaritási elven állami garanciával működő, önálló gazdasági alapokkal rendelkező alrendszere.
A társadalombiztosítás a modern állam által működtetett szociális ellátási rendszereknek nem az egyetlen, de legjelentősebb fajtája és tényezője. A társadalom tagjainak közös kockázatvállalása alapján működő rendszer, amelynek fenntartásához minden társadalombiztosítási jogosultnak bizonyos befizetésekkel, járulékokkal kell hozzájárulnia. Befizetéseik fejében a kockázatok előre meghatározott eseteiben jogosultak előre meghatározott (mértékű) ellátásokat igénybe venni.
Az általánosan elfogadott jogirodalmi definícióval párhuzamosan a hatályos joganyag több helyen is meghatározza a társadalombiztosítás fogalmát.
1.1.1. Az alkotmány előírásai
A Magyar Köztársaság Alkotmányának 70/E. §-a a társadalombiztosításnak a Magyar Köztársaság alkotmányos rendjén belül elfoglalt helyét és szerepét szabályozza. A rendelkezés szerint a Magyar Köztársaság állampolgárainak joguk van a szociális biztonsághoz; öregség, betegség, rokkantság, özvegység, árvaság és önhibájukon kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén a megélhetésükhöz szükséges ellátásra jogosultak.
A Magyar Köztársaság az ellátáshoz való jogot a társadalombiztosítás útján és a szociális intézmények rendszerével valósítja meg.
1.1.2. A társadalombiztosítási törvény szabályai
A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvény értelmében a társadalombiztosítás a Magyar Köztársaság állampolgárait, illetve – a törvényben foglalt követelmények teljesítése esetében – a Magyar Köztársaság területén tartózkodó más természetes személyeket felölelő társadalmi kockázatközösség, amelyben törvényben megállapított szabályok szerint a részvétel kötelező.
A törvény leszögezi, hogy a kötelező társadalombiztosítási rendszerben a biztosítási elv, a társadalmi szolidaritás és a tulajdonhoz fűződő jogok alkotmányos keretek közötti korlátozása együttesen érvényesül.
A biztosítottak egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevételére való jogosultságát a társadalombiztosításban való részvételi kötelezettségük, illetve – a törvényben meghatározott ellátások kivételével - társadalombiztosításijárulék-fizetési kötelezettségük, valamint a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvényben meghatározott díjfizetési kötelezettségük teljesítése alapozza meg.
A törvény rögzíti, hogy a társadalombiztosítás rendszerében nyújtott ellátások az egészségbiztosítás és a nyugdíjbiztosítás keretében vehetők igénybe.
1.1.3. Államháztartásról szóló törvény
Az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény szerint az államháztartás részét képező társadalombiztosítás a társadalom közös - biztosítási és szolidaritási elvek alapján működő – kockázatvállaláson alapuló kötelező biztosítási rendszere.
1.1.4. Társadalombiztosítási jog
A társadalombiztosítási jog tárgyát a már említett társadalmi viszonyok képezik. E viszonyok jellegzetessége pedig az, hogy a társadalombiztosítási igazgatási szerv a kedvezményezettek előre meghatározott körének, előre meghatározott jövőbeni események bekövetkezésekor ugyancsak előre meghatározott (mértékű) ellátást nyújt, illetve az, hogy a (társadalombiztosítási) igazgatási szerv a kedvezményezettektől és más személyektől, ennek fejében pénzbeni szolgáltatást követelhet.
A társadalombiztosítási jog alanyi értelemben a jogviszonyokat, tárgyi értelemben pedig az említett életviszonyokat rendező jogszabályok összességét jelenti.
1.2. Társadalombiztosítási modellek
Az új egészségbiztosítási rendszer bevezetése kapcsán szükségszerű megvizsgálni az alapvető társadalombiztosítási modelleket, különös tekintettel azokra, amelyek hatással voltak a magyarországi rendszer kialakulására, illetve azokra, amelyeket a reform kapcsán példaként tekintettek a törvényhozók.
1.2.1. A szociális ellátási rendszerek történeti alaptípusai
A szakirodalom szociális ellátási rendszernek nevez legtágabb értelemben minden olyan társadalmi viszonyt, illetve intézményt, amelynek rendeltetése az emberek által létrehozott anyagi javak egy részének összegyűjtésével pénzalapok kialakítása azzal a céllal, hogy e pénzalapokból támogatást nyújtsanak azoknak, akik reprodukciós zavarral küszködnek vagy (a szociális ellátási rendszerek fejlődésének későbbi időszakában) a társadalom által elismert többletterhet vállalnak.
Az állam által kialakított, illetve fenntartott szociális ellátási rendszerek történeti alaptípusai a biztosítási és segélyezési típusú szociális ellátási rendszerek. Ezek a rendszerek általában nem tiszta formájukban léteznek, ezért a modern szociális ellátási rendszerek vegyes típusúak, amelyek egyaránt tartalmazzák mind a biztosítási, mind a segélyezési rendszer elemeit.
1.2.1.1. A biztosítási típusú szociális ellátási rendszer
Tekintettel arra, hogy ez a modell Németországban Bismarck kezdeményezésére alakult ki, bismarcki szociális ellátási rendszernek is szokás nevezni.
A rendszer logikai kiindulópontja szerint, a magukat munkájukkal fenntartóktól elvárható, hogy felkészüljenek a létfenntartásukat fenyegető veszélyekre, ezért a biztosítási típusú szociális ellátási rendszereknek az a jellemzője, hogy a munkát végző személyektől elvonja az általuk előállított javaknak, jövedelmeknek egy részét. Ez az ellátási rendszer az elvont jövedelmekből pénzalapokat képez, és a reprodukciós zavarok időszakában ellátást nyújt, amely lehetővé teszi az egyéneknek életvitelük jelentősebb törés nélküli folytatását.
Jellegzetességei:
– A rendszerben pontosan meghatározzák az ellátásra jogosultak körét. Ezen személyek köre főszabályként azonos a rendszer fenntartásával járó terheket is viselők körével. Csak azok a személyek lehetnek jogosultak az egyes ellátásokra, akik terheket is képesek vállalni (ezért szokás ezt a rendszert "foglalkozási csoportokra vonatkozó" rendszernek is nevezni).
– A rendszerben való részvétel nem önkéntes, hanem a kötelező biztosítás elvére épül. Aki tehát bármilyen munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, az a törvény erejénél fogva része a szociális ellátási rendszernek.
– Előre meghatározzák azoknak az eseteknek a körét (betegség, anyaság, időskor, baleset stb.), amikor az illető jogosult egyes juttatásokra.
– A rendszert az "elismert igények" vagy "alanyi jogok" rendszerének is nevezik, mivel alanyi jogon jár az ellátás. Azt nem vizsgálják, hogy az illető valóban rászorul-e a gondoskodásra, vagy esetleg más forrásból el tudná-e magát tartani.
– A természetbeni ellátások atipikusak.
– A rendszer anyagi alapját, a kiadások fedezetét az egyéntől elvont jövedelem képezi. Az elvonás mértékét az érintettek jövedelmének meghatározott arányában állapítják meg. Ma e mértéket a várható kiadásoknak matematikai-statisztikai módszerekkel becsült nagyságához igazodva határozzák meg.
Az elvont jövedelmek tehát nem azokhoz a kockázatokhoz igazodnak, amelyeknek az egyén az életpályája során ki van téve, hanem az egyén jövedelméhez. Az egyén oldaláról ez azt is jelenti (legalábbis elvben), hogy csak a között választhat, hogy a megélhetésnek milyen formáját választja, amennyiben ugyanis magát munkájával tartja fenn, a jövedelmeinek egy részét kényszerűen elvonják, központosítják.
Az elvont jövedelmeket éppen e kényszerköltség jelleg miatt a társadalombiztosítási jog terminológiája járulékoknak nevezi.
1.2.1.2. A segélyezési típusú szociális ellátási rendszer
A segélyezési típusú modellek alapgondolata az, hogy bárkivel (azaz nem csak a munkavégző egyénnel) megtörténhet, hogy megélhetési zavarba kerül, elveszíti a létfenntartáshoz szükséges forrásait, ezért a szociális ellátási rendszernek magára a zavarra kell koncentrálnia, mégpedig függetlenül attól, hogy azt milyen ok (tipikus kockázat) váltotta ki. A rendszernek olyan ellátást kell tehát nyújtania, hogy az az adott társadalomban a létfenntartáshoz, illetve a korábbi életvitel fenntartásához elegendő legyen. A segélyezési típusú szociális ellátási rendszer tehát arra hivatott, hogy bármely polgárnak, aki saját forrásaiból nem tudja a megélhetéshez szükséges javakat előteremteni (munkaképtelen, nincsenek vagyoni jogai, nincs eltartásra kötelezhető családtagja stb.), megfelelő ellátást nyújtson. Az ellátásokat tipikusan az állami költségvetés fedezi.
A rendszer jellegzetességei:
– A lakosság állampolgári (vagy más előre meghatározott) jogon biztosított, elméletileg egy adott országban senki sem marad ki.
– A rendszer alapvető elve a szubszidiaritás, azaz csak olyanoknak nyújt ellátást, akik saját maguk nem rendelkeznek a megélhetéshez szükséges forrásokkal, illetve akikkel szemben mások nem kötelezhetők "segítségnyújtásra".
– A segélyezési rendszerek mindig egyedileg (közigazgatási eljárás keretében) vizsgálják az egyén tényleges rászorultságát az ellátásra. Nincs előre meghatározva, hogy mi minősül szükséghelyzetnek.
A segély mértékét pénzügyi rászorultsághoz igazítják, azt vizsgálják, hogy az egyén milyen más forrásokkal rendelkezik.
– Az ellátások pénzügyi alapját a polgárok által megfizetett adók képezik. Éppen ennélfogva lehetséges az, hogy olyan személyek részesülnek ellátásban (segélyben), akik a pénzügyi alapok fenntartásában nem vesznek részt, azokhoz jövedelmeik egy részének központosításával nem járulnak hozzá.
Mint említettük, tisztán biztosítási vagy tisztán segélyezési rendszerek a modern államokban nem léteznek. A szociális ellátási rendszerekben általában vegyesen találhatók meg a különböző, fent leírt elvek alapján nyújtott ellátások. Évtizedes elméleti viták folynak arról, hogy egy-egy ország (demográfiai, gazdasági stb.) adottságaihoz képest melyek az optimális megoldások, mely szükséghelyzetekben melyik elven működő ellátás a hatékonyabb, célszerűbb. Mindkét rendszernek, illetve elvnek vannak – az adott társadalom viszonyaihoz képest – előnyös és hátrányos vonásai.
1.2.2. Társadalombiztosítási rendszerek az Európai Unióban
Az Európai Unió tagállamainak egészségügyi, jóléti rendszereit is általában a fenti két típusba szokták sorolni. Az európai országok szociális ellátási rendszerei döntően biztosítási alaptípusúak. A segélyezési típusú ellátási rendszer iskolapéldájaként az új-zélandi szociális rendszert szokás emlegetni.
1.3. A magyar egészségbiztosítás
A 20. század eleje a kötelező társadalombiztosítás, ezen belül a nyugdíjbiztosítás születésének ideje Európa-szerte. Magyarország az egészségügyi biztosítást harmadikként vezette be a kontinensen, a nyugdíjbiztosítást azonban viszonylag későn.
1.3.1. A jelenlegi egészségbiztosítási rendszer
A több mint százéves magyarországi társadalombiztosítási rendszer lényege egy olyan kockázatközösség megteremtése, amely érvényesíti egyrészt az igazságosság és méltányosság elvét az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésben, másrészt a szolidaritás elvének szem előtt tartását a finanszírozásban.
A társadalombiztosításnak (és ezen belül az egészségbiztosításnak), mint a nemzetgazdaság autonóm, elkülönült, társadalmi kockázatközösségen alapuló, szolidaritási elven, állami garanciával működő, önálló gazdasági alapokkal rendelkező alrendszerének a jelenlegi formája 1989 és 1993 között alakult ki.
A rendszerváltást követően a társadalombiztosítás több átalakuláson ment keresztül. Az 1991-es, a társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepciójáról és a rövid távú feladatairól szóló törvény a költségvetéstől még 1989-ben elkülönített Társadalombiztosítási Alapot két részre osztotta: Egészségbiztosítási Alapra és Nyugdíjbiztosítási Alapra. Irányításukat az alapok szerint szerveződő önkormányzatokra bízta. 1993-ban pedig létrejött az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Az Egészségbiztosítási Alap ma is állami garanciával (költségvetési háttérrel) működik, melynek fő bevételi forrása a járulékokból származik.
1.4. Lehetséges-e és eredményre vezető-e a verseny az egészségügy piacán?
Az egészségügyi reform kifejezett célja, hogy versenyhelyzetet teremtsen akár az egészségügyi szolgáltatások, akár az egészségbiztosítás piacán. A Gazdasági Versenyhivatal (GVH) még 2007 áprilisában kiadott egy vitaanyagot "Versenyt az egészségügyben? Igen, de hogyan?! A verseny lehetőségei s korlátai a szabályozott egészségügy piacain - egy modellváltáskor figyelembe veendő szempontok" címmel.
A tanulmány mélyrehatóan elemzi az egészségügyi és egészségbiztosítási szektor sajátosságait, hogy ezen ismérvek alapján vonja le következtetéseit arra vonatkozólag, hogy az egészségügy mely szegmenseiben és milyen mértékben lehetséges a verseny, melyek lehetnek a verseny előnyei és hátrányai egy ennyire sajátos piacon.
A GVH – amely egyébként a verseny elkötelezett híve – tanulmányában már az elején leszögezi, hogy az egészségügy piacain a verseny számos okból kifolyólag korlátozott.
A lehetőségek és korlátok reális értékelésének érdekében meg kell vizsgálni, mely gazdasági jellemzők mentén írhatók le az egészségügyi és a biztosítási piacok.
Érdemi és megkerülhetetlen korlátnak vélelmezi azt, hogy az egészségügyi piacok szabályozása során számos más közpolitika (így különösen egészségpolitika, szociális politika, fogyasztóvédelmi politika) szempontjai is megjelennek. Gyakran előfordul, hogy valamely közpolitikai cél, illetve az annak megvalósítására hivatott eszközök nemcsak egymással kerülnek ellentétbe, hanem a versenypolitikával is.
Egyértelmű, hogy az egészségügy szabályozásánál a más közpolitikai célok megvalósításának prioritást adó döntéseknél – valós tényeken, bizonyítékokon alapulóan vagy csupán hamis vélelmekre alapozva – a versenypolitikai megfontolások rendre érdemtelenül háttérbe szorulnak.
1.4.1. Piackudarcot okozó sajátosságok
Az egészségügyi piacokon a közgazdaságtani szakirodalom nagyon sok olyan jellegzetességet határozott meg, melyek "köszönhetően" a verseny jótékony hatásainak kevéssé érvényesülhetnek, illetve bizonyos tekintetben más a verseny természete, hiszen a szolgáltatás, a terápia személyre szabott, egyedi, kevéssé ismételhető, a rossz döntések vagy helytelen fogyasztói viselkedés következményei visszafordíthatatlan kimeneteket eredményezhetnek.
Ezek, az egészségügyi szolgáltatások esetében piackudarcot okozó sajátosságok a GVH tanulmánya szerint a következők:
– A szolgáltatások nem homogének, hanem személyre szabottak, nehezen szabványosíthatók.
– Nagy a szaktudás, informáltság terén jelentkező különbség az orvos és beteg között (információs aszimmetria), ami a beteg állapotával, a lehetséges kezelési lehetőségekkel kapcsolatos ismereteket illeti.
– Ha rossz a diagnózis felállítása, helytelen a terápiás döntés, vagy a beteg nem követi a terápiás utasításokat, ez számos esetben visszafordíthatatlan következményekkel járhat.
– Az orvos nem csupán a diagnózis felállítója, hanem - sok esetben – egyúttal maga is nyújtja a szolgáltatást, ezért befolyásolni is képes a szolgáltatás mennyiségét és minőségét ("kínálat indukálta kereslet").
– A szolgáltatások zöme úgynevezett bizalmi jószág, ami azt jelenti, hogy a beteg még a szolgáltatás igénybevétele után sem képes teljes bizonyossággal megítélni, jó minőségű szolgáltatásban részesült-e.
– Megbízó és ügynök problémák sokasága áll fenn a szereplők (beteg, orvos, biztosító, szabályozó, beszállítók) közötti viszonylatokban. Az orvosnak például egyszerre kellene a beteget és a – betegek összességének vagy bizonyos közösségének érdekeit képviselő – biztosítót is kiszolgálnia, és e szempontok, érdekek ütközhetnek egymással.
– Az egészségügyi szolgáltatások esetén jelen vannak a közjószág jellegű szolgáltatások (olyan szolgáltatást is fenn kell tartani, amilyet a piac magától nem állítana elő) és az externáliáknak nevezett jelenségek (a harmadik félre gyakorolt hatásában így például pozitív externália, ha védőoltást kapunk, ilyenkor ugyanis nemcsak magunk nem betegszünk meg, hanem másokat sem fertőzünk meg).
– Nehéz mérni a szolgáltatások minőségét, s előállítani a megfelelő minőségű információkat, de még ha sikerül is, a laikus közönség nehezen képes feldolgozni azokat.
– A betegség, különösen a súlyos betegség ténye a fogyasztók racionális döntési képességét csökkenti, probléma- és döntéshárítóvá, vagy hiszékennyé és egyúttal árérzéketlenné teszi őket.
Nyilvánvaló, hogy a fent felsorolt problémákon túl az egészségbiztosítási terület szabályozása során számos, további döntési szempontot is mérlegelni kell. Ilyen alepvető szempontok a szociális igazságosság, a méltányosság, melyek forrásteremtési és újraelosztási igényt generálnak a gazdagoktól a szegények, a fiataloktól az öregek, az egyedülállóktól a nagycsaládosok, az egészségesektől a betegek irányába.
A betegséggel kapcsolatos kockázat közös kezelése az utóbbi évszázadban a közös kockázatviselés felé terelte a társadalmi megoldásokat, így a finanszírozói, s ezzel a keresleti oldalon megjelent a beteg mellett egy további szereplő. Ez a biztosítás, melyet vagy az állam maga nyújt, vagy sajátosan szabályozott biztosító(k) szolgáltatnak.
A fenti jellegzetességek a kínálati oldalt, azaz az egészségügyi piac sajátosságait írják le. Fontos azonban azt is áttekinteni, hogy a keresleti oldalon a biztosítási piacnak melyek azok a jellegzetességei, amelyek kihatnak a verseny pozitív hatásainak érvényesíthetőségére, esetleges kudarcaira.
1.4.1.1. Információs aszimmetria
A biztosító esetén is megjelennek olyan, összességében piackudarcnak nevezett jellegzetességek, amelyek miatt a verseny pozitív hatásainak érvényesíthetősége csorbát szenved. Itt is van információs szakadék (információs aszimmetria) a beteg és a biztosító között, jóllehet erre az aspektusra ritkán gondolunk. A beteg ugyanis szinte mindig képes arra, hogy a saját állapotát érintő információkat elhallgassa biztosítója előtt, illetve egy átfogó állapotfelmérésnek olyan magas költségei lennének az összes potenciális ügyfélre nézve, hogy ezt nem gazdaságos megtenni. Abban az esetben, ha a biztosító valamilyen országos átlagot alapul vevő mutatószám alapján kalkulálja biztosítási díjait, akkor azoknak az állampolgároknak, akik tudják, hogy személyes kockázatuk (megbetegedésük valószínűsége) nagyobb az átlagnál, jobban megéri szerződést kötniük, mint azoknak, akik tudják, hogy személyes kockázatuk átlag alatti. Ezzel a kontraszelekciós ösztönző hatással a biztosítók is tisztában vannak, és megpróbálják kiszűrni, visszautasítani az adott konstrukció általános feltételeihez képest magasabb kockázatú egyéneket. Ennek oka, hogy a biztosan bekövetkező eseményekre a biztosítónak nem szabadna biztosítást fenntartania, vagy a teljes költséget fedező biztosítási díjat szabadna csak alkalmaznia az adott személynél. Ez utóbbi már egyenértékű a teljes ár megfizetésével, ami nem nevezhető valójában biztosításnak. A folyamat vége, hogy kialakul a nem kockázatos és a kockázatos betegek különválogatása, s végeredményben éppen azok maradnak biztosítás nélkül, akiknek egészségügyi helyzetük alapján a legnagyobb szükségük lenne erre a biztonságra.
Ehhez társul az a probléma is, hogy amennyiben a biztosító teljes egészében kifizeti az ellátás díját az ügyfél helyett, akkor az ügyfél bizony hajlamos kockázatosabban élni, s nem törődik kellően azzal, hogy megpróbálja elkerülni a betegségeket. Az ennek a kockázatnak a korrigálására alkalmazott önrészfizetés ellenben éppen azokat az embereket képes leginkább eltántorítani a megfelelő időben történő orvoshoz fordulástól, akik szegénységük vagy tudatlanságuk miatt nem képesek azt kifizetni vagy tudatosabban élni.
1.4.1.2. Káros szelekció, morális kockázat
Az egészségbiztosítási piacot jellemző piackudarc problémáinak eredőit a közgazdaságtan a káros szelekció (adverse selection), a morális kockázat (moral hazard) fogalmaival szokta röviden leírni.
A GVH szerint az egészségügyi és biztosítási piac keresleti és kínálati oldalának sajátosságait tekintve tehát a versenytől várt előnyök automatikus érvényesülésére kevéssé lehet számítani.
Ehhez azonban még további kockázati tényezők is csatlakoznak, hiszen az ilyen típusú piacokon – ahol óhatatlanul felmerül az állami beavatkozás szükségessége – a szabályozási kudarcokkal is számolni kell. Az állam ugyanis minden olyan helyzetben, amikor a piackudarcból fakadó problémákat akarja megoldani, saját finanszírozási, szabályozási és ellenőrzési beavatkozásait és/vagy tulajdonosi részvételét erősíti fel, miáltal ezeknek a beavatkozásoknak a problémái is felszínre kerülnek.
A szabályozási kudarc megjelenésének fő oka itt is az, hogy információs aszimmetria áll fenn az állam mint szabályozó és a szolgáltatók mint szabályozottak között, hiszen ez utóbbiak mindig több információval rendelkeznek saját működésük költségeiről, egyéb sajátosságaikról, mint az, aki szabályozza és felügyeli őket. Ahhoz, hogy a szabályozási kudarc szintje csökkenthető legyen, hatékony és ellenőrizhető információszolgáltatási rendszerekre van szükség, továbbá a szolgáltatási folyamatba beépített ellenőrzési, visszacsatolási és korrekciós mechanizmusokat kell működtetni. A jelenleg működő állami szabályozás legnagyobb gyengéje éppen az, hogy a hatékony menedzseléshez szükséges mechanizmusok részlegesek, hiányosak, alacsony hatásfokkal működnek, állítja a GVH.
Amikor a szabályozási kudarc következményeit el akarja kerülni az állam, akkor sokszor felerősíti tulajdonosi szerepvállalását. Mint tudjuk, ebben az esetben azonban sokrétű belső motivációs eszközöket és ösztönzőket kell alkalmazni ahhoz, hogy a munkavállalókat jobb teljesítésre lehessen ösztönözni.
Ahhoz, hogy a versenyt mint ösztönzőt – némi leegyszerűsítéssel – akár az egészségügyi szolgáltatások (kínálat), akár az egészségbiztosítás (kereslet) piacán úgy lehessen érvényre juttatni, hogy hatásossága kielégítő legyen, az előzőekben leírtak alapján adódik a következtetés: először változtatni kellene azokon a körülményeken, amelyek a verseny funkcióit lerontják, majd fokozatosan egyre tágabb teret lehetne adni a versenynek.
1.4.2. Többletforrások
A GVH két javaslatot is megfogalmaz arra vonatkozólag, hogyan lehetne többletforráshoz jutni az egészségügyben.
1.4.2.1. Fogyasztást terhelő "szolidaritási" jellegű adó
Tekintettel arra, hogy a munka és a vagyon révén keletkező jövedelem – még az "eltitkolt" is – az elköltése során megjelenik fogyasztásként, ésszerűen adódik az a következtetés, hogy olyan új adónemre volna szükség, amely a fogyasztásból teremtene forrást azon társadalmi célok megvalósításának legalább egy részére, amelyek a teljes lakosság szolidaritási jellegű prioritásait szolgálják.
Mind a nyugdíjrendszerben, mind pedig az egészségügyben az alapellátások forrását célszerű lenne tehát a fogyasztást terhelő "szolidaritási" jellegű adóval előteremteni. A GVH szerint, ha figyelembe vesszük azt, hogy az egészség megőrzésére, az életkilátásokra milyen termékek és szolgáltatások fogyasztása, milyen potenciális hatásokkal jár, akkor e szerint lehetne differenciálni, s a normál adókulcsokhoz képest akár preferáló (zöldség, gyümölcs, sporteszköz), akár büntető (dohány, cigaretta) jellegű adótételeket alkalmazni. Egy ilyen fogyasztási adónem beszedése vélhetően egyrészt olcsóbban megoldható, másrészt pedig garantált bevételt eredményezhet, tekintettel arra, hogy mindenki fogyaszt, s a fogyasztás döntő hányada ma is ellenőrizhetőbb, mint a jövedelemképződés. Abban pedig, hogy ki, miből és mennyit fogyaszt, a jövedelemkülönbségek is megjelennek, tehát a méltányosság és igazságosság sem szenvedne csorbát.
1.4.2.2. Önrész
Ugyancsak potenciális és legális többletforrást jelenthetne a ma hálapénz formájában megjelenő önrész más formában történő megjelentetése. Az egészségügyi intézmények az érdekeltségi rendszer gyengeségei (nincs kemény költségvetési korlát, tulajdonosi számonkérés gyenge), illetve a munkavállalói ellenérdekeltség (a hálapénz révén így a személyzet juthat hozzá ezekhez) miatt – bár bizonyos jogi lehetőség létezik - jellemzően nem élnek a szolgáltatásnyújtás minőségi különbségeinek külön díjakban történő elismertetési lehetőségével még ott sem, ahol tehetnék. A végeredmény, hogy mind az egyéni igénykülönbségek kielégítéséért, mind a várakozási listák megkerüléséért a hálapénz révén kerül többletforrás a közfinanszírozott egészségügy rendszerébe. A hálapénz összegéről rendelkezésre álló becslések arra utalnak, hogy ez a forrástöbblet jelentős. Ez azt jelzi, hogy a társadalomban nagy igény él, és egyúttal fizetőképes kereslet is van az ilyen igények kielégítésére. Ez önmagában is célszerűvé teszi azt, hogy a hálapénzt mint forrást nyilvánossá és átláthatóvá tegyük, s azt kiegészítő biztosítások és/vagy legális önrészfizetés révén megvásárolható, létező vagy megteremthető többletszolgáltatásokért cserébe használja fel az egészségügyi szolgáltatási rendszer. A differenciáltabb minőségű szolgáltatásokért (például nagyobb kompetenciával rendelkező személy tudástöbblete; jobb minőségű, de a közfinanszírozó számára aránytalanul drágább ellátás; felhasznált eszközök ártöbblete miatt korlátozottan rendelkezésre álló ellátási lehetőség; komfortosabb elhelyezés stb.) történő többletfizetés révén dinamizálható a minőségfejlesztés, a minőségi verseny, javítható lenne a szolgáltatási rendszer érdekeltsége is.
1.4.3. Hogyan javíthatók a verseny körülményei?
Mindezek ellenére érdemesnek és hasznosnak tartotta a GVH a versenyhez fűződő közérdek megjelenítését e vitákban. Álláspontja szerint ugyanis nem lehetnek helyesek azok a döntések és megoldások, amelyek a versenynek még a lehetőségét is elvetik, mint ahogy azok sem, amelyek eltúlzott várakozással tekintenek a versenyre. Mégis "Hogyan javíthatók a verseny körülményei?" tette fel a kérdést a tanulmány.
A GVH a következő szempontok figyelembevételét javasolta annak érdekében, hogy a verseny pozitív hatással lehessen az egészségügyi piacra:
1. Növelni kellene a termékek homogenitását, szabványosítva a termékeket mind az egészségügyi szolgáltatások, mind az egészségbiztosítás piacain, hozzájárulva ezzel a termékek minimális minőségi szintjének garantálásához is – ott, ahol a szolgáltatások jellege ezt nem zárja ki (különösen a rutin jellegű, gyakran ismétlődő eljárásoknál és terápiáknál).
2. Csökkenteni kellene az információs aszimmetriá(ka)t, növelve a fogyasztók, s a biztosító(k) informáltságát is.
3. Javítani kellene a fogyasztó döntési helyzetét, információfeldolgozó képességét a racionális döntési képességet korlátozó körülmények megváltoztatásával – ott, ahol lehetséges.
4. A piacra való be- és kilépés adminisztratív akadályait csökkenteni kellene, a jogszabályokon alapuló – nem kellően alátámasztott - kizárólagos helyzeteket meg kellene szüntetni, hogy a piaci struktúra a monopolhelyzettől elmozdulhasson a versenyhelyzet irányába – ott, ahol nem gazdaságos üzemméret a probléma, vagy a fogyasztói döntési képesség és helyzet teljes hiánya az oka a monopolhelyzetnek.
5. Meg kell hagyni a fogyasztó választási lehetőségét mind az egészségügyi szolgáltatás, mind a kiegészítő biztosítás piacán, miközben megmaradna az állami – közös – szerepvállalás az ellátási alapcsomag tekintetében.
6. A piackudarcokból adódó ellátási hiányokat kevésbé adminisztratív módon kellene megoldani, inkább a piacért folyó versenyeztetéssel, árazással, illetve más ösztönzéssel.
7. Ott, ahol fennmaradnak monopolhelyzetek, jobb szabályozással és állami felügyeleti intézményekkel, ellenőrzéssel kellene megakadályozni a visszaéléseket, s megfelelő belső, menedzsmentösztönzőket alkalmazni a szolgáltatók hatékonyságának fokozása érdekében.
8. Le kellene bontani a versenyt akadályozó egyéb szabályozási korlátokat, és az ár- és ezáltal a minőségi versenyt elősegítő szabályozási környezetet kellene teremteni mind a szolgáltatásoknál, mind a biztosítás területén.
9. Növelni kellene a fogyasztók árérzékenységét, különösen azoknál a szolgáltatási termékeknél, ahol a fogyasztói magatartás (életvitel, fogyasztói szokások) bizonyítottan érdemi hatással van a betegségbekövetkezési valószínűségekre, ezzel együtt érzékenyebbé indokolt tenni az OEP-et a nyújtott szolgáltatások tartalmában és minőségében kialakuló különbségekre, hogy ne csupán kifizetőügynökség legyen, de ösztönözzön a hatékonyságra, illetve kikényszerítse azt.
10. Csökkenteni célszerű az ár- és minőségi versenyen túli versenyeszközök (promóciós és reklámverseny, egyéb eladásösztönző eszközök) használatára való ösztönzöttséget. A reklámversenyben az informatív reklámok irányába kellene eltolni a vállalati aktivitást és kreativitást.
A tanulmány végül kísérletet tesz egy esetleges modell felvázolására (amely ismertetését azonban jelen írásban nem tartjuk szükségszerűnek tekintettel arra, hogy az egészségbiztosítási rendszer átalakítása más irányba indult el).
A verseny kapcsán szükséges leszögezni, hogy a több-biztosítós modell nem feltétlenül teremti meg a versenyt, és egy állami biztosító esetében is szerephez juthat a piac. A felmérések nem minden esetben erősítik meg azt, hogy több biztosító jelenléte a rendszerben versenyhelyzetet hoz létre.
