A baleset- és betegségbiztosítás jogi fogalmát sem a Ptk., sem a Bit. nem tartalmazza, azonban a Bit. egyértelműen állást foglal abban a kérdésben, hogy melyik biztosítási ágba tartozik a kérdéses módozati kör. A törvény egyértelműen leszögezi, hogy az élet- és nem életbiztosítás felosztás szerint a baleset- és betegségbiztosítás nem életbiztosításnak tekintendő, függetlenül attól, hogy a Ptk. szabályai szerint ezeket a biztosításokat a vagyonbiztosítási körtől elhatárolva, személybiztosításnak tekinti, azonban a személybiztosításhoz való tartozás miatt is a biztosítási törvény e két területen az életbiztosítással azonos engedélyezési feltételeket írt elő.
5.1. Egészségpénztárak
A baleset- és betegségbiztosítás ismertetése előtt - jelentősége és az említett biztosításokhoz való szoros kapcsolata okán - érdemes szólni az egészségpénztárakról is. Az egészség jelentősége, értéke felbecsülhetetlen. Erre általában csak akkor döbbenünk rá, amikor jelzések érkeznek valamilyen testi, lelki problémákról, ekkor kerülnek figyelmünk középpontjába az egészségjavító, betegségmegelőző termékek és szolgáltatások. Tudatosul bennünk az "ép testben ép lélek" gondolata.
Hazánkban a statisztikai adatok alapján az egészségmegőrzésre fordított összeg egy főre átlagosan 75 000 forint/év.
Az egészségpénztár törvényileg meghatározott elvek szerint működik:
– nonprofit gazdálkodás, előtakarékosság,
– önkéntesség: bárki csatlakozhat, bármikor kiléphet,
– függetlenség: a pénztárak szabadon alakítják ki üzletpolitikájukat, szolgáltatási körüket a jogszabályok adta keretek között,
– kölcsönösség: a szolgáltatások fedezetét a pénztártagok közösen teremtik elő,
– zárt gazdálkodás: kizárólag csak a jegyzék szerinti szolgáltatások szervezésére és teljesítésére irányulhat,
– önkormányzati működés: a döntések meghozatalára a pénztártagok jogosultak, a közgyűlésen minden tag azonos joggal vesz részt és dönt,
– társulási elv: diszkrimináció nem alkalmazható a tagok között, azonos befizetést teljesítő tagok azonos szolgáltatásra jogosultak, illetőleg a tagsági feltételeknek eleget tevő természetes személy tagfelvételi kérelme nem utasítható el.
A taggá válás feltétele: magyar állampolgárság (nem magyar állampolgár akkor, ha Magyarországon letelepedési, illetve munkavállalási engedéllyel rendelkezik), 16. betöltött életév, tagdíjfizetés, nyilatkozat arról, hogy a tag az alapszabály rendelkezéseit magára nézve kötelezőnek fogadja el.
A szolgáltatásokat 2 hónap várakozási időt követően, illetve egyes szolgáltatásokat azonnal igénybe lehet venni az egészségpénztárral szerződéses kapcsolatban álló szolgáltatóknál. Szolgáltatót változtatni a szolgáltatóválasztó lap kitöltésével és visszaküldésével lehet (erre évente egy alkalommal van lehetőség).
Az egyik pénztárból a másikba való átlépés, illetve a pénztárból való kilépés menete azonos a belépéssel, belépési nyilatkozat helyett átjelentkezési, illetve kilépési nyilatkozatot kell kitölteni. Mind a kilépésre, mind az átlépésre bármikor van lehetőség, átlépés esetén az addig felhalmozott megtakarításaikat és azok hozamát is átvihetik a tagok.
Ha megszűnt a pénztártag munkaviszonya, a pénztártagnak lehetősége van egyéni taggá válni. Adatmódosító nyilatkozatot kell kitöltenie és beküldenie ahhoz a pénztárhoz, amelyiknek a tagja. A tagdíjat a jövőben a tagnak egyénileg kell majd fizetnie.
A pénztár "A" és "B" típusú egyéni számlás szolgáltatókkal áll szerződésben. A szolgáltatásokat a pénztártag és közvetlen hozzátartozója (szülő, gyermek, házastárs, testvér) veheti igénybe.
Az "A" típusú szolgáltatók árait a szolgáltatók és a pénztárak közötti szerződések garantálják. Minden aktív pénztártagot és közeli hozzátartozóját megillet a szolgáltatás, amennyiben egyéni számláján a szolgáltatás ellenértékének megfelelő összeg a rendelkezésére áll. A szolgáltatás pontos összegét a pénztár utalja a szolgáltató részére, a tagnak a helyszínen nem kell fizetnie.
A "B" típusú szolgáltatók esetében (amennyiben a pénztártag az "A" típusú szolgáltatóknál nem talált megfelelő terméket vagy szolgáltatást) lehetősége van más szolgáltatóhoz fordulni, s ez esetben a szolgáltatás ellenértékét a pénztárhoz továbbított számla alapján – megfelelő egyéni számlás fedezet esetén - a tag számlájára utalja át a pénztár.
5.2. Baleset
A baleset a biztosított akaratán kívüli, hirtelen fellépő külső behatás, amelynek következtében a biztosított múlékony sérülést vagy maradandó rokkantságot szenved, vagy meghal.
Az akaratonkívüliség alapvető a meghatározásban. A biztosított szándékos, akart cselekedete vagy mulasztása következtében beállott esemény, függetlenül attól, hogy egyébként annak eredménye megegyezett-e a szándékolt eredménnyel, a baleset-biztosítás körébe nem vonható. Ez akkor is igaz, ha valamely szándékos, akart magatartásnak előre nem látott és nem is látható következményei lesznek, tehát az akaratnak nem kell feltétlenül a bekövetkezett eredményre irányulnia. A behatásnak külsőnek kell lennie, ami egyértelműen azt jelenti, hogy az emberi testet kívülről ért hatás esetén beszélhetünk csak balesetről, függetlenül attól, hogy ezt követően adott esetben az emberi testen belül játszódnak le a következmények.
Lényeges követelmény a hirtelen bekövetkezés, ez zárja ki a folyamatos károsító hatás eredményeként bekövetkező egészségromlásokat, a természetes megbetegedéseket, de a foglalkozási betegségeket is.
5.3. Betegség
Az eddigieket is figyelembe véve, értelemszerűen betegségbiztosítási eseménynek azokat az ugyancsak az embert érintő, maradandó vagy múlékony egészségkárosodással járó, vagy esetleg halálos kimenetelű eseményeket értjük, amelyek nem hirtelen és nem feltétlenül külső erőhatás következtében állnak elő. Természetes követelmény azonban az akaraton kívüliség.
5.4. Az életbiztosítás szabályainak érvényesülése
A baleset-biztosítási szerződésre is igaz az életbiztosításnak az a szabálya, hogy a biztosítási összeg felvételére a szerződésben megjelölt kedvezményezett jogosult. Ez azt jelenti, hogy baleset-biztosítási szerződésnél is előre meg lehet jelölni a szerződésben a jogosultat akár név szerint, akár más módon – de egyértelműen -, vagy szólhat bemutatóra a kötvény, továbbá ha mindez nem érvényesül, akkor a biztosított örököse lesz a biztosítási összeg felvételére illetékes.
Amennyiben a biztosított életében esedékes a biztosítási szolgáltatás, úgy természetesen maga a biztosított is megjelölésre kerülhet, mint kedvezményezett. Ezt a biztosítási kötvények nagy részénél éppen ezzel a fordulattal jelölik, külön név szerinti kikötés nélkül is.
A biztosított kötelező hozzájárulása a biztosítási szerződéshez, amennyiben azt nem ő kötötte, ugyanúgy törvényi követelmény, mint az életbiztosítási szerződésnél. Ebből ugyancsak következik, hogy a biztosított hozzájárulása nélkül kötött szerződéseknél a halál esetén nyújtandó kifizetések felvételére a biztosított örököse kap lehetőséget.
A gyakorlatban legtöbbször a munkáltatók kötnek a különösen veszélyes munkakörben dolgozó munkavállalóikra baleset-biztosítást. A korábbi munkajogi szabályok szerint a munkáltatónak lehetősége volt az így kifizetésre kerülő biztosítási összeget levonni az általa – jogszabály alapján – nyújtott kártérítésből. Ma már ez a szabály – igen helyesen – nem érvényes, a munkáltatónak csak abban a nagyon ritka esetben van joga ilyen beszámításra, ha a biztosítási szerződésben ő maga volt a kedvezményezett, tehát a biztosítási összegre a biztosítási szerződés alapján ő maga vált jogosulttá.
Amennyiben a biztosított a biztosítási szerződéshez való hozzájárulását visszavonja, úgy a szerződés a biztosítási időszak végével megszűnik, kivéve, ha a biztosított – a szerződő fél írásbeli hozzájárulásával – a szerződésbe belép. A biztosított egyébként a szerződő fél beleegyezésével a szerződésbe bármikor beléphet, a belépéshez a biztosító hozzájárulása nem szükséges. A szerződő fél beleegyezése csak akkor nem szükséges a biztosított szerződő fél pozíciójába lépéséhez, ha a biztosítási szerződés felmondás vagy díjnemfizetés miatt egyébként megszűnne.
Az életbiztosítási szerződéseknél a Ptk.-ban szereplő mentesülési okok egy része értelemszerűen a baleset-biztosításnál nem kerülhet alkalmazásra, hiszen sem a szándékos súlyos bűncselekmény, sem pedig az öngyilkosság nem tekinthető olyan akaraton kívüli külső oknak, amely mellett baleset-biztosítási eseményről egyáltalán szó lehet, ezért ezen okok felsorolása felesleges lenne a jogszabályban.
Nem felesleges azonban a kedvezményezett szándékos magatartása miatti mentesülés külön felvétele a szabályok közé (megjegyezzük, a jogszabály pontatlanul úgy fogalmaz, hogy ha a szerződő fél halálát a biztosítási összegre jogosult okozza, amikor nyilvánvalóan biztosítottról kellene rendelkeznie), másrészt nem csak a biztosított haláláról kellene rendelkezni, hiszen nemcsak a halál lehet biztosítási esemény, hanem nyilván a nem ennyire súlyos következményekkel járó balesetnél is mentesül a biztosító, ha a biztosítási eseményt a biztosítási összegre jogosult okozta (a mentesülés akkor is fennáll, ha az eredmény adott esetben "csak" rokkantság, maradandó vagy múlékony egészségkárosodás).
5.5. A vagyonbiztosítás szabályainak érvényesülése
A baleset-biztosítás tipikusan személybiztosítás ugyan, azonban egyértelmű kockázati jellege miatt az életbiztosítás jelentős szabályai nem kerülhetnek alkalmazásra például a biztosítás megszűnésének eseteire. Ez azt jelenti tehát, hogy a baleset-biztosítási szerződés felmondással vagy díjnemfizetéssel való megszűnése nem eredményezi a biztosító feltétlen fizetési kötelezettségét, amit az életbiztosítási szerződéseknél tapasztalhattunk (nincsenek ún. maradékjogok). Baleset-biztosítás esetén a biztosítási szerződés díjnemfizetéssel vagy felmondással maradékjogok nélkül szűnik meg, tehát a türelmi idő (respiró) letelte után a biztosító kockázatviselésének megszűnésével egyidejűleg semmifajta további fizetési kötelezettsége nem marad fenn.
Ugyancsak a vagyonbiztosításból átemelt szabály az, hogy a szerződést írásban a biztosítási időszak végére, azt megelőzően legalább 30 nappal lehet felmondani.
A baleset-biztosítás esetén is köteles a biztosított a kárt tőle telhetően enyhíteni.
A biztosító mentesülése vonatkozásában a fent említett – életbiztosításból átvett - mentesülési okon túlmenően is – hasonlóan a vagyonbiztosításhoz – mentesül a biztosító, ha bizonyítja, hogy a kárt a szerződő fél, illetőleg a biztosított vagy velük közös háztartásban élő hozzátartozójuk szándékosan vagy súlyosan gondatlanul jogellenesen okozták.
A biztosítási gyakorlatban, az egyes biztosítótársaságok általános szerződési feltételeiben a baleset-biztosításnál (mint azt a vagyonbiztosításnál már láthattuk) speciális súlyos gondatlansági mentesülési okok kerülnek meghatározásra. Ilyen egyik nevesített mentesülési ok a súlyos fokú alkoholos befolyásoltság, ami azt jelenti, hogy amennyiben 2,5 ezrelékes véralkoholszint fölötti alkoholos befolyásoltság állapítható meg a baleset időpontjában a biztosítottnál, és a bekövetkezett biztosítási esemény ezzel a súlyosan ittas állapottal összefüggésben van, úgy a biztosító fizetési kötelezettsége nem áll be. Nem elég azonban annak megállapítása, hogy a sérült milyen súlyosan ittas állapotban volt a baleset időpontjában, hanem annak bizonyítása is szükséges a biztosító részéről, hogy a bekövetkezett esemény ezzel a súlyosan ittas állapottal állt összefüggésben, vagyis a baleset az ittasság következménye volt.
Másik hasonló ok a súlyosnak ugyan nem tekinthető, de orvosilag is kimutatható ittasság, a 0,8 ezrelék fölötti mértéket meghaladó alkoholos befolyásoltsággal történt gépjárművezetés közbeni baleseti sérülés. A biztosítói gyakorlat – a bírósági gyakorlattal megegyező módon – súlyos gondatlanságnak tekinti az akár enyhe vagy közepes fokú alkoholos befolyásoltsággal való gépjárművezetést is. A biztosító mentesüléséhez azonban természetesen itt is szükséges az okozati összefüggés bizonyítása általában, egyben az is, hogy megállapítható legyen a biztosítottnak az ittas vezetésen kívül más KRESZ-szabálysértése is. Ha tehát a baleset két gépjármű ütközése esetén úgy keletkezik, hogy a biztosított ittasan vezetett, azonban a balesetet kizárólag a másik gépjármű vezetőjének vétkessége okozta, úgy a biztosító nem mentesül a fizetési kötelezettség alól.
Hasonlóan súlyos gondatlanságnak számít a jogosítvány nélküli gépjárművezetés is. Természetesen itt is előfeltétel az okozati összefüggés bizonyítása és az egyéb KRESZ-szabálysértés elkövetése is. Megemlítendő itt még a kábítószerrel, illetve egyéb bódító hatású szerrel összefüggő mentesülési ok is, ennek megfelelően a kábítószeres befolyásoltság alatt, illetve ezzel összefüggő balesetek is súlyos gondatlanságnak minősülnek.
5.6. Speciális baleset-biztosítási szabályok
Az életbiztosítási szerződésekhez hasonlóan a baleset-biztosításnál is elmondható, hogy a biztosítási összeg nem eshet korlátozás alá, továbbá a biztosítónak nincs törvényi engedményi joga a kárért felelős személlyel szemben. Ennek az a nyilvánvalóan logikus magyarázata, hogy a személysérülések általában összegbiztosítások, a biztosítási összeg pedig nem kártalanítás vagy kártérítés címén jár a biztosítottnak (károsultnak), és mértéke független a tényleges kártól. Ennek köszönhető, hogy a baleset-biztosítás is többszörözhető, és kizárólag a biztosító és a szerződő megállapodásától függ a térítés felső határa.
A biztosítási szerződés tartama alatt jelentősen változhatnak azok a kockázati tényezők, amelyekre a biztosító a veszélyt átvállalta. Ezért a Ptk. lehetővé teszi, hogy kifejezett megállapodás nélkül is módosítani lehessen a baleset-biztosítási szerződést, ha a biztosított foglalkozásának megváltozása miatt valóban jelentős kockázatváltozásról van szó. A felek ilyenkor módot kapnak arra, hogy a biztosítási díj emelése nélkül is kockázatban maradjon ugyan a biztosító, azonban a biztosítási összeg ilyenkor a kockázat változásának megfelelő arányban módosulhat, vagyis csökkenhet.
A baleset-biztosítási szerződésnél a felek a felmondási jog korlátozásában érvényesen nem állapodhatnak meg, szemben a vagyonbiztosítási szerződéssel, ahol a felek a felmondási jogot legfeljebb három évre kizárhatják.
5.7. A betegségbiztosítás speciális szabályai
Megállapítható, hogy a betegségbiztosítási szerződés jogi meghatározásának hiányában kizárólag a bírói gyakorlatra támaszkodhatunk, és ennek megfelelően kereshetjük meg azokat a speciális jogi szabályokat, amelyeket alkalmazni lehet. A betegségbiztosítás nagyobbrészt személybiztosítási jellege miatt nyilvánvalóan a baleset-biztosítás szabályaival azonosan működhet, így természetesen érvényesek rá a kedvezményezett jelölés szabályai, a biztosított belépésére vonatkozó szabályok, valamint a biztosító mentesülése a kedvezményezett szándékos magatartása vagy a biztosított szándékos, illetve súlyosan gondatlan jogellenes magatartása esetén.
Attól függően azonban, hogy a betegségbiztosítás a Bit.-ben meghatározott szolgáltatások közül miként vállal térítést, bizonyos esetekben a vagyonbiztosítás szabályai érvényesülhetnek. Ha ugyanis a biztosító kifejezetten a betegséggel kapcsolatos kiadások megtérítését vállalja, úgy nyilvánvaló, hogy a vagyonbiztosítás alapvető szabályának, a káron szerzés tilalmának az alkalmazására is sor kerülhet.
5.8. Kollektív baleset-biztosítás
A baleset-biztosítások piacán hazánkban is egyre népszerűbb biztosítási módozat a vállalkozások által köthető ún. kollektív baleset-biztosítás, mely egyrészről a vállalati gondoskodás egyik formája, másrészt a költségcsökkentés és adókedvezmény egyik eszköze.
5.8.1. A kollektív baleset-biztosítás alanyai
Kollektív baleset-biztosítás esetén a szerződő nem lehet magánszemély, azt csak vállalkozás kötheti meg, illetve csak természetes csoportra köthető (mely csoport minimumlétszáma biztosítónként és szerződő cégenként változó). Nem minősül természetes csoportnak például a biztosítás érdekében szerveződött csoport, vagy ha nem a teljes munkahelyi csoportra kötnek biztosítást.
Egy biztosítotti csoportba tartoznak:
– azonos kockázati besorolású,
– azonos biztosítási összegre biztosított,
– azonos szolgáltatásokban részesülő munkavállalói csoportok (pl. a cégen belül külön-külön csoportot képeznek vezető beosztású munkavállalók, irodai dolgozók, fizikai dolgozók stb.).
A biztosítási kötvényen nem szükséges az egyes biztosítotti csoportok tagjainak név szerinti megjelölése, csak az adott csoport létszámának rögzítése (pl. 2 fő vezető beosztású munkavállaló, 10 fő irodai dolgozó stb.). Ez azért is előnyös, mert ha a cég egyik munkavállalója munkaviszonyát megszünteti, de helyette új embert vesz fel a cég, így a biztosítási szerződést nem kell módosítani.
5.8.2. Biztosítási díj, biztosítási szolgáltatás
A vállalkozás mint szerződő fél által fizetett biztosítási díj adó- és tb-járulék-mentes, valamint a biztosítási díj költségként elszámolható. A biztosító által fizetett szolgáltatás pedig személyijövedelemadó- és tb-járulék-mentes.
5.8.3. Biztosítási esemény
Baleseti jellegű kockázatok: például csonttörés, műtéti térítés, kórházi napi térítés, gyógyulástámogatás, rokkantság, keresőképtelenség.
Egészségi kockázatok: például kórházi napi térítés, műtéti térítés, DD (kiemelt kockázat), munkaképesség-csökkenés.
5.8.4. A kollektív baleset-biztosítás előnyei
– Kedvezőbb a díja, mint ha egyenként kötnék meg az egyes munkavállalókra.
– Nincs várakozási idő (egyes élet- és baleset-biztosítási fajtáknál a várakozási idő, azaz a biztosítás hatálybalépése akár a szerződés megkötésétől számított 6 hónap is lehet).
– A biztosítás tartama alatt a biztosítottak változhatnak.
– Magas biztosítási összegre köthető.
– Az egész világra kiterjedő 24 órás védelmet biztosít.
– A "céghűséget" erősítő béren kívüli juttatás.
5.8.5. Mire adhat megoldást az egészség-, baleset-biztosítás?
Az egészség-, baleset-biztosítás
– támogatást nyújt a megnövekedett kiadásokhoz,
– csökkenti a jövedelemkiesést,
– enyhíti a műtétekkel, kórházi ápolással, orvosi ellátással járó többletkiadásokat,
– lehetőséget ad a magasabb színvonalú kórházi elhelyezésre,
– biztosíthatja az utókezelés, szanatóriumi ellátás finanszírozását,
– anyagi hátteret nyújthat a hosszan tartó otthoni ápoláshoz.
A kollektív baleset-biztosítási forma egyes országokban olyan sikeres (pl. Dánia, Anglia, Olaszország, Spanyolország), hogy az állam törvényileg tette kötelezővé a vállalkozóknak, hogy munkavállalóikra ilyen biztosítást kössenek.
