VIII. TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI MEGTÉRÍTÉSI IGÉNY

Figyelem! Kérjük, az értelmezésénél a megjelenés időpontját (2001. április 5.) vegye figyelembe!

Megjelent a Cégvezetők Kiskönyvtára 2001/04. számában (2001. április 5.)

Ha a munkavállalót üzemi baleset éri, vagy ha a dolgozó foglalkozási megbetegedésben szenved, a társadalombiztosítási szolgáltatások keretében baleseti ellátásra szerez jogosultságot. Amennyiben az üzemi baleset vagy a foglalkozási megbetegedés a munkáltató (foglalkoztató) felelősségi körében rejlő ok (például munkavédelmi szabályszegés, szándékosság) miatt következett be, a munkáltató megtérítési kötelezettséggel tartozik a társadalombiztosítási alapokból fedezett baleseti ellátásokért.

Ez a megtérítési felelősség igen szigorú és a foglalkoztatóra jelentős terhet ró. Az alkotmányos és társadalombiztosítási elvek szerint az üzemi baleseti sérültek, foglalkozási betegségben szenvedők és hozzátartozóik fokozott ellátásban részesülnek, amely kedvezményekben, az ellátásra jogosultság feltételeiben, időtartamában és az összegszerűségben mutatkozik meg.

A társadalombiztosítás 1993 óta két ágazatban: egészségbiztosítási és nyugdíjbiztosítási ágazatban működik. Ebben a szervezeti rendszerben a baleseti ellátást nyújtó baleseti biztosítás hazánkban ma nem önálló biztosítási ág, hanem a két ágazat között oszlik meg. Az önálló baleset-biztosítási ágazat létrehozása az utóbbi években időről időre előkerülő gondolat, a megvalósítás azonban még nem történt meg.

A baleseti ellátásról az 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól és a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (Eb. tv.), valamint az 1997. évi LXXXI. törvény a társadalombiztosítási nyugellátásról és a végrehajtásáról szóló 168/1997. (X.6.) Korm. rendelet (Tny.) rendelkezik.

Az elismert üzemi baleset, foglalkozási betegség esetén a sérült, megbetegedett biztosított

– az egészségbiztosítás keretében: baleseti egészségügyi szolgáltatásra, baleseti táppénzre, baleseti járadékra,

– a nyugdíjbiztosítás keretében: baleseti rokkantsági nyugdíjra, baleseti hozzátartozói nyugellátásokra (baleseti özvegyi nyugdíj, baleseti árvaellátás, baleseti szülői nyugdíj) jogosult.

1. Üzemi baleset

Az üzemi baleset gyűjtőfogalom, a munkabaleset mellett magában foglalja a munkabalesetnek nem minősülő, de társadalombiztosítási szempontból mégis üzeminek számító egyéb sérüléseket is.

Üzemi baleset

– a munkabaleset (a foglalkozás körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben bekövetkező sérülés, továbbá ha a lakásról, a szállásról a munkahelyre menet, vagy onnan hazafelé menet közben történik a baleset, amennyiben az a munkáltató saját vagy bérelt járművével történt),

– az úgynevezett úti baleset (lakásról, szállásról munkába menet, onnan hazafelé menet bekövetkező sérülés, ha a közlekedés a legrövidebb úton történt, és annak során indokolatlan megszakítás nem volt),

– az egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során bekövetkező sérülés (a keresőképtelenség, rokkantság elbírálása céljából elrendelt orvosi vizsgálaton való részvétel tartozik ide),

– a közcélú munkavégzés során történő sérülés.

1.1. Munkabaleset

Munkabaleset az a baleset, mely a munkavállalót a szervezett munkavégzés során, vagy azzal összefüggésben éri, annak helyétől, időpontjától és a munkavállaló (sérült) közrehatásának mértékétől függetlenül. Munkavégzéssel összefüggésben következik be a baleset, ha a munkavállalót a baleset a foglalkozás körében végzett munkához kapcsolódó közlekedés, anyagmozgatás, tisztálkodás, üzemi étkeztetés, foglalkozás-egészségügyi szolgáltatás és a munkáltató által nyújtott egyéb szolgáltatás igénybevétele során éri. A gyakorlatban munkabaleset az is, ha a munkavállaló a zuhanyozóban elcsúszik, az üzemi étkezdében a kövezeten elesik, illetve ételmérgezést szenved el, az őrkutya megtámadja stb.

1.2. Üzeminek nem minősülő balesetek

Vannak azonban olyan, látszólag a munkabalesettel azonos sérülések, amelyek a munkahelyen, a munkaidőben, munkavégzés során következnek be, azonban valamilyen egyéb körülmény miatt mégsem minősíthetők munka- (és egyéb üzemi) balesetnek, ezért ezekkel kapcsolatban természetesen megtérítési felelősség sem merülhet fel.

Az Eb. tv. 53. §-a alapján nem üzemi az a baleset, amely

– kizárólag a sérült ittassága miatt, vagy

– a munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka,

– az engedély nélküli járműhasználat,

– a munkahelyi rendbontás

során történt.

Nem üzemi baleset az sem, amikor a sérült szándékosan okozta a sérülését, vagy szándékosan késlekedett az orvosi segítség igénybevételével vagy a baleset bejelentésével. A fenti esetekben a sérült nem jogosult baleseti ellátásra.

Ilyenkor is körültekintően kell eljárni, és nem szabad mereven értelmezni a kizáró rendelkezéseket. Így például, ha pénteken, a munkaidő vége felé bokarándulást szenvedett sérült abban bízva, hogy balesete jelentéktelen, és a hétvégi pihenéstől, borogatástól rendbe fog jönni, nem keresi fel pénteken este az ügyeletes orvost, sőt hétfőn reggel gyógyulásában bízva 1 nap szabadságot kér, és csak kedden – amikor a házi szerek már csődöt mondanak – jelentkezik ellátásra, a szándékos halogatást nem állapíthatjuk meg. Ha viszont az erősen ittas sérült, aki munka után az öltözőben töri össze magát, végső erejével hazamegy, és ittassága palástolása miatt elsősegélyre csak másnap estefelé jelentkezik, már szándékosan késlekedőnek minősíthető ebből a szempontból.

2. Foglalkozási betegség

Az Eb. tv. 52. §-ának (3) bekezdése szerint foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának a különös veszélye folytán keletkezett. A baleseti ellátásra jogot adó foglalkozási betegségek körét a 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet határozza meg. A rendelet 1. számú melléklete 35-féle foglalkozási betegséget nevez meg munkakör, illetve munkahely feltüntetésével. A baleseti ellátásra való jogosultság és a foglalkoztatói megtérítési felelősség szempontjából üzemi baleseten a foglalkozási betegséget, üzemi baleseti sérültön a foglalkozási betegségben szenvedőt is érteni kell.

3. Baleseti szolgáltatások

3.1. Baleseti egészségügyi szolgáltatás

Az Eb. tv. 54. §-a alapján az üzemi balesetből, foglalkozási betegségből eredő egészségkárosodás miatt igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához – amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja - 100 százalékos mértékű, vagyis teljes támogatás jár. A biztosított térítésmentesen jogosult a balesettel közvetlenül összefüggő fogmegtartó és a rágóképesség helyreállításához szükséges fogpótlásokra is. A baleseti alapon nyújtott egészségügyi szolgáltatás tehát igen kedvező a sérültnek, mert tulajdonképpen ingyenesen részesül a felgyógyulásához szükséges szolgáltatásokban, jelentős kiadást jelent viszont az egészségbiztosítás pénzügyi alapja számára.

3.2. Baleseti táppénz

Az Eb. tv. 54. §-a szerint baleseti táppénz annak jár, aki üzemi baleset következtében keresőképtelenné válik. A foglalkozási megbetegedésben szenvedőt is megilletik a baleseti ellátások, azaz a baleseti táppénz is.

Balesetitáppénz-jogosultság szempontjából keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt, vagy a gyógyászati segédeszköz hiányában nem tud munkát végezni. Ez az eset például akkor fordulhat elő, ha a sérült már felgyógyult, a baleset miatt a jövőben viszont magasított talpú gyógycipővel tud csak járni, és ez a gyógyászati segédeszköz még nem készült el. A segédeszköz elkészültéig a dolgozó keresőképtelennek minősül, és baleseti táppénzre lesz jogosult. A baleseti táppénz az előzetes biztosítási időre és a táppénz folyósítására tekintet nélkül a baleset, foglalkozási betegség miatti keresőképtelenség első napjától a keresőképessé válásig, legfeljebb egyévi időtartamig jár, amely további egy évvel meghosszabbítható. A meghosszabbítás az Országos Orvosszakértői Intézet szakvéleménye alapján történik.

3.2.1. A baleseti táppénz mértéke

A baleseti táppénz összege azonos az alapjául szolgáló jövedelem naptári napi összegével. A baleseti táppénz tehát 100 százalékos mértékű, azonos a napi átlagkeresettel.

A baleseti táppénz szabályai eltérnek az általános táppénzszabályoktól, mert ez az ellátás a táppénznél magasabb összegben, hosszabb ideig jár, és a betegszabadságot itt nem kell alkalmazni. Az ellátás kórházi ápolás esetén is teljes összegű, vagyis nem alacsonyabb, mint a "sima" táppénznél.

A baleseti táppénz azt a munkavállalót is megilleti, aki egyébként táppénzre nem lenne jogosult. A nyugdíjas munkavállaló például táppénzre nem jogosult, mert nyugdíjasként egészségbiztosítási járulékot nem kell fizetnie, üzemi balesete esetén viszont baleseti táppénzre válik jogosulttá.

3.3. Baleseti járadék

Az üzemi balesetnek, foglalkozási megbetegedésnek gyakran maradandó egészségkárosító következménye van. A sérülés, betegség miatt hosszabb ideig, vagy véglegesen csökkenhet a munkavégző képesség.

Ha az esemény a munkaképességet ily módon befolyásolja, baleseti járadék, súlyosabb esetben baleseti rokkantsági nyugdíj mint társadalombiztosítási baleseti szolgáltatás állapítható meg a biztosított részére. Az Eb. tv. 57. §-a alapján baleseti járadékra az jogosult, akinek a munkaképessége üzemi baleset (foglalkozási betegség) következtében tizenöt százalékot meghaladó mértékben csökkent, de baleseti rokkantsági nyugdíj nem illeti meg.

Mivel baleseti rokkantsági nyugdíj 67 százalékos munkaképesség-csökkenéstől állapítható meg, a baleseti járadék a 16-66 százalékig terjedő – üzemi baleseti eredetű - munkaképesség-csökkenéshez kapcsolódó ellátás.

3.3.1. A baleseti járadék fokozatai

A szolgáltatás a munkaképesség-csökkenés mértéke szerint négy fokozatban állapítható meg:

– 1 fokozat: munkaképesség-csökkenés 16-25 százalékig,

– 2. fokozat: munkaképesség-csökkenés 26-35 százalékig,

– 3. fokozat: munkaképesség-csökkenés 36-49 százalékig,

– 4 fokozat: munkaképesség-csökkenés 50-66 százalékig terjed.

A fokozatoknak az ellátás összege szempontjából van jelentősége.

3.3.2. A baleseti járadék mértéke

A baleseti járadék összege:

– az 1. fokozatú baleseti járadéknál az alapjául szolgáló havi átlagkereset 8 százaléka,

– a 2. fokozatú baleseti járadéknál az alapjául szolgáló havi átlagkereset 10 százaléka,

– a 3. fokozatú baleseti járadéknál az alapjául szolgáló havi átlagkereset 15 százaléka,

– a 4. fokozatú baleseti járadéknál az alapjául szolgáló havi átlagkereset 30 százaléka.

Baleseti járadék az üzemi baleset, foglalkozási megbetegedés miatti munkaképesség-csökkenés fennállásának időtartamára állapítható meg.

Az 1. fokozatú baleseti járadék azonban legfeljebb két évig adható, kivéve a szilikózis, azbesztózis (porártalom miatt keletkező) foglalkozási megbetegedéseket, melyek 1. fokozatnál is a munkaképesség-csökkenés időtartamára, korlátozás nélkül is adhatók.

3.4. Baleseti rokkantsági nyugdíj

A súlyosabb üzemi balesetek, foglalkozási megbetegedések esetén baleseti rokkantsági nyugdíj illetheti meg a sérültet, a foglalkozási betegségben szenvedőt. A Tny. tv. 33. §-a szerint baleseti rokkantsági nyugdíjra az jogosult, aki munkaképességét hatvanhét százalékban túlnyomóan üzemi baleset következtében elvesztette, és rendszeresen nem dolgozik, vagy keresete lényegesen kevesebb a megrokkantás előtti kereseténél. Az ellátás szolgálati időre tekintet nélkül jár. Az ellátás szempontjából nem dolgozik rendszeresen, aki a munkakörére előírt törvényes munkaidőnél rövidebb időben dolgozik. A kereset akkor tekinthető lényegesen kevesebbnek, ha legalább 20 százalékban kevesebb a megrokkanás előttinél.

A szilikózis, azbesztózis foglalkozási betegségeknél már 50 százalékos, ilyen eredetű munkaképesség-csökkenés esetén is megállapítható a baleseti rokkantsági nyugdíj.

3.4.1. A baleseti rokkantsági nyugdíj mértéke

A baleseti rokkantsági nyugellátás a munkaképesség-csökkenés mértéke szempontjából három rokkantsági csoportot különböztet meg:

– III. csoportos baleseti rokkant a 67 százalékos mértékű munkaképesség-csökkenésű,

– II. csoportos a munkaképtelen személy, aki mások gondozására-ápolására nem szorul,

– I. csoportos az a munkaképtelen személy, aki önmagát képtelen ellátni, mások ápolására, gondozására szorul.

A csoportok között az ellátás összege 5-5 százalékkal emelkedik.

A munkaképesség-csökkenés mértékét és időtartamát itt is, mint a baleseti járadéknál, az OEP Országos Orvosszakértői Intézete véleményezi.

A baleseti rokkantsági nyugdíj összege az általános rokkantsági nyugdíj összegénél általában magasabb, gyakran elérheti az alapjául szolgáló átlagkereset teljes összegét.

Jogi szabályozásunk szerint a baleseti rokkantsági nyugdíjas mindhárom baleseti rokkantsági csoportban bizonyos időbeli, illetve kereseti korlátozásokkal végezhet munkát, ez a tény azonban a balesetért felelős foglalkoztató esetleges megtérítési felelősségét nem terheli.

3.5. Hozzátartozói baleseti nyugellátások

A legsúlyosabb, a halálos kimenetelű üzemi balesetek, foglalkozási megbetegedések esetén az elhunyt sérült, foglalkozási megbetegedett hozzátartozóit (európai uniós szakkifejezéssel a hátramaradottakat) baleseti hozzátartozói nyugellátások illetik meg.

A Tny. 60. és 61. §-a szerint baleseti hozzátartozói nyugellátás

– a baleseti ideiglenes özvegyi nyugdíj,

– a baleseti özvegyi nyugdíj,

– a baleseti árvaellátás és

– a baleseti szülői nyugdíj.

Fontos szabály, hogy a baleseti hozzátartozói nyugellátások az elhunyt szolgálati idejére tekintet nélkül illetik meg a hozzátartozókat. A nyugellátást az elhunyt baleseti rokkantsági nyugdíjából, illetve abból a III. csoportos baleseti rokkantsági nyugdíjból állapítják meg, amely az elhunytat megillette volna.

Baleseti alapú lesz a hozzátartozói nyugellátás, ha az üzemi baleseti sérült a baleset következtében meghal. Baleseti alapú szintén, ha a munkavállaló halála ugyan nem üzemi baleset miatt, hanem egyéb okból következik be, de baleseti rokkantsági nyugdíjasként hal meg, vagy baleseti táppénz folyósítása alatt halálozik el, illetve ez utóbbi esetben vélelmezhető, hogy életben maradása esetén korábbi üzemi balesete következményeként baleseti rokkantsági nyugdíjra vált volna jogosulttá.

3.5.1. Baleseti ideiglenes özvegyi nyugdíj, baleseti özvegyi nyugdíj

Az ellátásra özvegyként az elhunyt sérült házastársa, meghatározott feltételek mellett élettársa, további feltételek fennállása esetén elvált házastársa jogosult.

Az élettársnak abban az esetben jár a nyugdíj, ha az elhunyttal annak haláláig legalább egy évig megszakítás nélkül együtt élt és gyermekük született, vagy ennek hiányában megszakítás nélkül 10 évig együtt éltek.

Az elvált házastárs a baleseti özvegyi nyugdíjra akkor lehet jogosult, ha volt házastársától, az elhunyt sérülttől annak haláláig házastársi tartásdíjban részesült, vagy részére a bíróság tartásdíjat állapított meg.

A baleseti ideiglenes özvegyi nyugdíj a halált követő egy éven át, az elhunyt jogán árvaellátásra jogosult, másfél évesnél fiatalabb gyermeket eltartó özvegynek az árva 18 hónapos életkorának betöltéséig, fogyatékos vagy tartósan beteg gyermek esetén a gyermek hároméves korának betöltéséig jár.

Az ellátás összege ötven százaléka annak a baleseti rokkantsági nyugdíjnak, amely az elhunyt sérültet megillette vagy megillette volna.

A baleseti ideiglenes özvegyi nyugdíj jogosultság letelte után a baleseti özvegyi nyugdíj azt az özvegyet illeti meg, aki a sérült halálakor a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte, vagy rokkant, vagy az elhunyt jogán legalább két, árvaellátásra jogosító gyermekről gondoskodik. A baleseti özvegyi nyugdíj mértéke húsz százaléka az alapul szolgáló nyugellátásnak.

3.5.2. Baleseti árvaellátás

Baleseti árvaellátásra az elhunyt gyermeke, nevelt gyermeke (bizonyos esetekben testvére, unokája) tizenhatodik életévének betöltéséig jogosult.

Ezt követően a tanulmányok tartamára, legfeljebb huszonötödik életév betöltéséig jár az ellátás annak az árvának, aki oktatási intézmény nappali tagozatán tanul.

Ha az árva a jogosultság megszűnése előtt megrokkan, rokkantsága tartamára a baleseti árvaellátás életkorra tekintet nélkül megilleti.

A baleseti árvaellátás gyermekenként harminc százaléka (az ún. teljes árva esetén hatvan százaléka) az alapul szolgáló nyugdíjnak.

3.5.3. Baleseti szülői nyugdíj

Baleseti szülői nyugdíjra az a szülő jogosult, akit gyermeke, az elhunyt halálát megelőző egy éven át, túlnyomó részben eltartott, és a szülő a gyermek halálakor rokkant volt, vagy hatvanötödik életévét betöltötte. Az ellátás annak a fentiek szerint jogosult szülőnek is megállapítható, aki a nevelt gyermeket tíz éven át eltartotta.

A baleseti szülői nyugdíj mértéke húsz százaléka az alapul szolgáló nyugdíjnak.

4. Megtérítési felelősség a baleseti ellátásokért

Az üzemi baleseti sérült, foglalkozási megbetegedett biztosított mind az egészségbiztosítás, mind a nyugdíjbiztosítás keretében baleseti ellátásokra szerez jogosultságot. Ha ezek a baleseti ellátások olyan munkabalesettel kapcsolatban merültek fel, amely a foglalkoztató munkavédelmi szabályszegése miatt történt, illetve ha a balesetet a foglalkoztató, vagy alkalmazottja szándékosan okozta, a baleseti ellátások értékét megtérítési felelősség címén a foglalkoztatónak vissza kell juttatnia az alapokba.

A foglalkoztató megtérítési felelőssége az üzemi baleset esetei közül csak a munkavédelmi és társadalombiztosítási szempontból elismert, megállapított munkabaleset és a foglalkozási megbetegedés esetében merülhet fel. A többi üzemi baleseti típusnál a munkáltatónak nem megtérítési kötelezettsége, hanem más jellegű feladata lehet, például az úti balesetet a foglalkoztató társadalombiztosítási kifizetőhelye vizsgálja ki, jegyzőkönyvezi.

Az Eb. tv. 67. §-a szerint a foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget, illetőleg ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő. A Tny. 87. §-a szerint a foglalkoztató köteles megtéríteni a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a baleseti hozzátartozói nyugellátást, ha a baleset annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályzatnak, illetve a munkavédelemről szóló 1993. évi XCIII. törvény előírásainak nem tett eleget. Ugyanilyen megtérítési kötelezettség terheli a foglalkoztatót akkor is, ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő.

Mindkét területen a munkavédelmi előírások megszegése, illetve a foglalkoztató vagy alkalmazottja, tagja által szándékosan okozott baleset miatt áll fenn a megtérítési felelősség.

Az alkalmazott, tag által okozott eseményhez kapcsolódó megtérítési felelősség általános polgári jogi felelősségi szabály szerint terheli a foglalkoztatót.

A foglalkoztató helytállási kötelezettsége igen szigorú, a sérült esetleges közrehatása nem csökkenti a felelősségét.

4.1. Óvó rendszabályok

A Legfelsőbb Bíróság Közigazgatási Kollégiumának 25. számú állásfoglalása szerint az óvó rendszabályok megsértése objektív jellegű, és akkor valósul meg, ha a munkáltató vagy megbízottja a baleset-elhárító vagy egészségvédő óvó rendszabályt nem tartotta meg, vagy az óvintézkedést elmulasztotta. Ha ennek folytán – ezzel okozati összefüggésben – baleset történt, a munkáltató megtérítési kötelezettsége szempontjából nincs jelentősége annak, hogy a munkajogi kötelezettségek megszegésével maga a sérült is közrehatott a baleset bekövetkezésében.

Abban az esetben azonban, ha a baleset-elhárító vagy egészségvédő óvó rendszabályt vagy óvintézkedést kizárólag maga a balesetet szenvedett munkavállaló mulasztotta el, a munkáltatót e munkavállalónak nyújtott társadalombiztosítási szolgáltatások tekintetében megtérítési kötelezettség nem terheli. Ez azt jelenti, hogy a foglalkoztató csak akkor mentesül a megtérítési felelősség alól, ha nem követett el munkavédelmi szabályszegést.

4.2. Megtérítési felelősség az egészségbiztosítás keretében nyújtott baleseti ellátásokért

A foglalkoztató az Eb. tv. 68/A §-a szerint a ténylegesen megállapított és folyósított egészségbiztosítási ellátásért, valamint az egészségbiztosítás keretében igénybe vett, finanszírozott egészségügyi szolgáltatásért felelős. A megtérítés összege nem csökkenthető azért, mert az ellátásban részesülőt egyéb címen is megilletné egészségbiztosítási ellátás. A ténylegesen kapott pénzbeli és természetbeni ellátásra – a baleseti egészségügyi szolgáltatás természetbeni ellátásnak minősül – terjed ki tehát a foglalkoztató megtérítési kötelezettsége.

4.2.1. Kamat

A megtérítésre előírt összeg után a munkáltatót a késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatfizetési kötelezettség is terheli. Kamatot a pénzbeli ellátás, illetőleg a baleseti táppénz folyósításának napjától, egészségügyi szolgáltatás esetén a finanszírozott összeg átutalásának időpontjától kell felszámítani, a határozathozatalkor irányadó mértékben.

4.2.2. A megtérítendő összeg megállapítása

Korábban a foglalkoztatónak lehetősége volt arra, hogy átalányösszegben fizesse meg a megtérítési összeget. Ennek az volt az indoka, hogy mivel az egészségügyi szolgáltatás konkrét személyre szóló kimutatása (így pl., hogy a kórházi kezelés milyen költségeket ölelt fel, hány röntgenvizsgálat, hány kötözés történt), vagy pl. az élet végéig járó baleseti nyugellátás előre történő meghatározása nehézséget okozott, ezért mindkét félnek könnyebb volt az átalányösszeget befizetni, illetve behajtani. Jelenleg azonban a szabályozás a ténylegesen nyújtott ellátásra irányul, amely a foglalkoztatóknak megnyugtató, hiszen így valóban csak a saját munkavállalója, illetve annak hozzátartozói által igénybe vett ellátások megtérítéséért kell helytállnia.

A baleseti egészségügyi szolgáltatás tényleges megállapítása az egészségügyi szolgáltató (kórház) által közölt adatok, illetve az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatbázisából beszerzett adatok alapján állapítható meg.

A baleseti táppénz összege az ellátást megállapító társadalombiztosítási kifizetőhely, illetve megyei egészségbiztosítási pénztár (MEP) adatközlése útján határozható meg.

Az ellátások pénzben meghatározott összegét az adójogszabályok szerinti mértékű kamat növeli.

4.3. Megtérítési felelősség a nyugdíjbiztosítás keretében járó baleseti ellátásokért

A Tny. 89. §-a szerint a megtérítésre kötelezett munkáltató a ténylegesen nyújtott nyugellátásért felelős. A megtérítés összege nem csökkenthető azért, mert a megtérítés alapját képező nyugellátásra jogosultat egyéb címen is megilletné a nyugellátás.

Az Eb. tv. 65. §-ának (5) bekezdése szerint a baleseti járadék iránti igény elbírálására és folyósítására a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvénynek a nyugellátások megállapítására és folyósítására vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni. A ténylegesen nyújtott baleseti nyugellátásokat a megállapító és folyósító nyugdíj-biztosítási igazgatási szervek adatállománya tartalmazza.

A ténylegesen nyújtott nyugellátás a nyugellátások évenkénti rendszeres emelése és kiegészítése miatt megnövelt összeg.

5. A baleseti megtérítési igény érvényesítése

A munkabalesetről a foglalkoztató jogszabályban előírt módon munkabaleseti jegyzőkönyvet, a foglalkozási megbetegedés tényéről ún. vizsgálati lapot, a munkabaleset fogalmi körébe nem tartozó üzemi balesetről (úti baleset) üzemi baleseti jegyzőkönyvet köteles kiállítani, amelyeket a munkabalesetek bejelentésére vonatkozó szabályok szerint meg kell küldeni a MEP-nek.

Fel kell hívni a figyelmet arra, hogy az egészségbiztosítási és nyugdíjbiztosítási igazgatási szervek baleseti megtérítés iránti igényeiket egymástól függetlenül, önállóan érvényesítik. Nem köti egyik szervet sem a másik döntése. A két biztosítási ágazat megtérítési eljárása nagyon ritkán esik egybe, azok inkább egymást követik. Azonos a jogalap a megtérítési igényeknél, a baleseti ellátásokat megalapozó üzemi baleset, foglalkozási betegség, eltérő a követelt ellátások fajtája és azok összegszerűsége. Ha egy foglalkoztató a balesetért való felelősségét az egyik igazgatási szervvel szemben elismerte (nem élt jogorvoslattal a fizetési meghagyás ellen), vagy a keresetére indult eljárásban a bíróság a fizetési meghagyást hatályban tartotta, nem vitathatja sikerrel a másik igazgatási szerv által egy későbbi időpontban kibocsátott ugyanazon balesetre alapított fizetési meghagyás jogalapját.

5.1. Eljárási szabályok

A bejelentett üzemi baleset vagy foglalkozási betegség tényét a táppénz folyósítására illetékes szervnek határozattal kell elbírálnia abban az esetben is, ha a biztosított a balesetből eredően nem vált keresőképtelenné. A határozatnak tartalmaznia kell a baleseti sérülés (foglalkozási betegség) pontos leírását. Halált okozó üzemi baleset (foglalkozási betegség) esetén az üzemi baleset tényéről az illetékes MEP hoz határozatot.

Ha a határozatot a társadalombiztosítási kifizetőhely hozta, a határozat egy példányát a jogerőre emelkedést követő hónap 10. napjáig a munkabaleseti és üzemi baleseti jegyzőkönyvvel, illetőleg vizsgálati lappal együtt az illetékes MEP-nek meg kell küldeni.

Az egyéni vállalkozó bejelentése alapján a vállalkozás telephelye (ennek hiányában lakóhelye) szerint illetékes MEP az egyéni vállalkozó által elszenvedett üzemi balesetet kivizsgálja, és felveszi az üzemi baleseti jegyzőkönyvet.

A jegyzőkönyvekben a balesetek okáról, körülményeiről is nyilatkozik a foglalkoztató. A jegyzőkönyvekkel, határozatokkal, azok megküldésével kapcsolatos szabályok megtartását a munkavédelmi és társadalombiztosítási szakellenőrzés vizsgálja.

5.2. Fizetési meghagyás

A megtérítési követelést az egészségbiztosítási igazgatási szerv fizetési meghagyással érvényesíti. A jogerőre emelkedett határozat, illetőleg fizetési meghagyás végrehajtható közigazgatási határozat. A követelés az ellátás kifizetésétől, illetőleg a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételétől számított öt éven belül érvényesíthető. Ha a követelésre alapot adó magatartás a bíróság jogerős ítélete szerint bűncselekmény, a követelés öt éven túl is érvényesíthető mindaddig, amíg a büntethetőség el nem évül.

A fizetési meghagyást a foglalkoztató székhelye szerint illetékes MEP, illetőleg a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság hozza. A nyugdíjbiztosítási ágazatban felmerülő megtérítési igény érvényesítése fizetési meghagyás kibocsátásával történik.

A baleseti nyugellátásra, valamint – a megállapítás kezdő időpontjától függetlenül – a baleseti járadék megtérítésére irányuló követelést az a nyugdíjbiztosítási szerv – a vasutaknál a MÁV Rt. Nyugdíjigazgatóság – érvényesíti, amely a megtérítendő ellátást megállapította.

5.3. A kötelezettség teljesítése

Az egészségbiztosítási baleseti ellátás megtérítése iránti fizetési meghagyásban előírt fizetési kötelezettséget a fizetési meghagyásban megjelölt határidőben kell teljesíteni.

Ha a foglalkoztató a fizetési meghagyás jogerőre emelkedésétől számított tizenöt napon belül nem teljesíti fizetési kötelezettségét, a határozatot hozó, illetőleg a fizetési meghagyást kibocsátó egészségbiztosítási igazgatási szerv megkeresi a járulékok behajtására jogosult szervet, hogy a követelést a járuléktartozás végrehajtására vonatkozó szabályok szerint hajtsa be.

5.3.1. Eltérő szabályok a baleseti nyugellátásoknál

A baleseti nyugellátások nem egyösszegű kifizetések, vagy viszonylag rövid idő alatt befejeződő ellátások (mint a baleseti táppénz ideje), hanem hosszú távon éveken, esetleg évtizedeken át folyósított pénzszolgáltatások, ahol a ténylegesen felvett ellátás megtérítésének is ehhez kell igazodnia. A fizetési meghagyások általában két elemből tevődnek össze, egyrészt a fizetési meghagyás kibocsátásáig már kifizetett ellátások egy összegben való visszamenőleges érvényesítéséből, másrészt pedig a jövőben folyamatosan kifizetendő ellátások érvényesítéséből. A folyamatos ellátásoknál a fizetési meghagyásnak a kifizetésüket követően a tárgyhónapot követő hónap 12. napjáig kell eleget tenni. A kötelezett azonban kérheti, hogy a nyugellátásnak az évenkénti emeléseket tartalmazó összegét évenként előre, minden év március 12-éig, illetőleg év közbeni kötelezés esetén a határozat jogerőre emelkedését követő harminc napon belül téríthesse meg. Ha a megtérítendő ellátás folyósítása az adott naptári hónap vagy év folyamán megszűnik, akkor a befizetett összeg még hátralévő részét vissza kell fizetni.

5.4. Egyösszegű megtérítés

A megtérítési kötelezettség hosszú időszaka alatt a foglalkoztató jelentős változásokon mehet keresztül, ezért az ellátás egyösszegű megtérítése, a jövőre nézve pedig végleges rendezése is szükségessé válhat.

Az ellátás megtérítésére egy összegben akkor kerülhet sor, ha a megtérítésre kötelezett gazdálkodó szervezet (foglalkoztató vagy egyéb szerv) a csődeljárásról, felszámolási eljárásról és a végelszámolásról szóló 1991. évi IL. törvény (Cstv.) szerinti felszámolással, illetőleg végelszámolással jogutód nélkül megszűnik. A megtérítendő összeget a rokkantsági nyugdíjnak, baleseti rokkantsági nyugdíjnak, továbbá a szülői nyugdíjnak a kérelem benyújtását, vagy a Cstv. szerinti felszámolást, illetőleg végelszámolást elrendelő végzés közzétételét megelőző hónapban érvényes összegének, valamint az ellátásban részesülő személyre irányadó öregségi nyugdíjkorhatár betöltéséig számított időtartam tizenöt naptári évvel növelt tartama, az árvaellátás esetében az árva 25. életéve betöltéséig, az özvegyi nyugdíjnál az özvegyre irányadó öregségi nyugdíjkorhatár eléréséig számított időtartam alapulvételével kell meghatározni. A hozzátartozói nyugellátások megtérítésére vonatkozó rendelkezéseket a baleseti hozzátartozói nyugellátások megtérítésénél is alkalmazni kell. A baleseti rokkantsági nyugdíjra vonatkozó rendelkezéseket a baleseti járadék megtérítésére vonatkozóan azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy az egyösszegű megtérítés meghatározásánál az 1. fokozatú baleseti járadéknál legfeljebb a jogosultság végső idejét, a kétévi időtartamot lehet figyelembe venni.

5.5. Kamat

A baleseti nyugellátásoknál a fizetési kötelezettség teljesítésének elmulasztása vagy késedelmes teljesítése esetén a kötelezett a Polgári Törvénykönyvről szóló 1959. évi IV. törvény 301. §-ának (1) bekezdésében foglaltak alapján, az ott meghatározott mértékű késedelmi kamatot köteles fizetni. A baleseti járadék elszámolását a két biztosítási ágazat egymás közt rendezi.

6. Jogorvoslatok

Mind az egészségbiztosítási, mind a nyugdíjbiztosítási baleseti ellátások megtérítése iránti követelés fizetési meghagyás kibocsátásával történik. Mindkét ágazatnál - az Eb. tv. 76. §-ának (3) bekezdése, illetve a Tny. 95. §-ának (5) bekezdése értelmében – a jogorvoslati szabály a következő: a fizetési meghagyás ellen a kötelezett a kézhezvételt követő 30 napon belül keresettel fordulhat a bírósághoz. A fizetési meghagyás ellen határidőben benyújtott keresetnek a vitatott összeg erejéig halasztó hatálya van a végrehajtásra. A fizetési meghagyás közigazgatási határozatnak minősül, a kapcsolódó jogorvoslati eljárásra a Polgári Perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény (Pp.) XX. fejezete, a közigazgatási perek szabályairól szóló rész az irányadó.

A perre illetékes az a munkaügyi bíróság, amelynek területén a társadalombiztosítás helyi szervének székhelye van. A per alperese a fizetési meghagyást kibocsátó társadalombiztosítási igazgatási szerv (egészségbiztosítási pénztár, nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv).

A bíróság a közigazgatási határozatot a jogszerűség szempontjából vizsgálja felül. A jogszabálysértő fizetési meghagyást hatályon kívül helyezi, illetve megváltoztatja.

A jogszerűség szempontjából történő felülvizsgálat során a bíróság azt fogja elbírálni, hogy a megtérítési felelősség jogalapja fennáll-e, vagyis a fizetési meghagyásban tételesen megjelölt munkavédelmi szabályszegéseket elkövette-e a foglalkoztató, illetve azok megalapozzák-e az Eb. tv. és a Tny. szerinti megtérítési kötelezettséget.

A bíróság ítélete ellen fellebbezésnek a Pp. 340. §-ának (2) bekezdése szerint csak akkor van helye, ha a fizetési meghagyást olyan szerv hozta, melynek illetékessége az egész országra kiterjed. A megtérítési felelősség esetében azonban nem jellemző, hogy országos illetékességű szerv érvényesítené a követelést, ezért a bíróság ítélete elleni fellebbezési lehetőség nem gyakori. Az ítélet ellen rendkívüli perorvoslatként felülvizsgálati kérelem nyújtható be a Legfelsőbb Bírósághoz a polgári eljárás általános szabályai szerint.

 

Figyelem! Kérjük, az értelmezésénél a megjelenés időpontját (2001. április 5.) vegye figyelembe!