III. Adatlapok, nyomtatványok

Figyelem! Kérjük, az értelmezésénél a megjelenés időpontját (2000. április 11.) vegye figyelembe!

Megjelent a Cégvezetők Kiskönyvtára 2000/03. számában (2000. április 11.)

A következőkben a 2000. évben használatos jelentősebb adatlapokról, nyomtatványokról adunk tájékoztatást.

Igazolás

(a munkaviszony megszűnésekor, illetve megszüntetésekor a munkáltató által, a Munka tv. 98. § rendelkezései szerint kiállítandó irat)

............................................

(munkáltató)

IGAZOLÁS

1. A munkavállaló adatai:

Név: .

Leánykori név:

Anyja neve:

Születési hely:

Születési idő:

2. A munkavállaló TAJ-száma:

3. A munkáltatónál munkaviszonyban töltött idő tartama:

4. A munkavállaló munkabérét a Munka Törvénykönyvéről szóló 1992. évi XXII. tv. (Munka tv.) 98. § (2) bekezdés d) pontjában meghatározott tartozás

+ a) nem terheli

+ b) terheli, a következők szerint:

(+ a kívánt rész aláhúzandó)

A tartozás összege:

A jogerős határozat száma, a határozatot hozó szerv:

A tartozás jogosultja:

A tartozás összege:

A jogerős határozat száma, a határozatot hozó szerv:

A tartozás jogosultja:

A tartozás összege:

A jogerős határozat száma, a határozatot hozó szerv:

A tartozás jogosultja:. .

5. A munkavállaló munkabérét jogszabály alapján terhelő tartozás:

.................................................................

.................................................................

6. A munkavállaló a munkaviszony megszűnésének évében

+ a) betegszabadságot nem vett igénybe.

+ b) ................ nap betegszabadságot vett igénybe.

(+ a kívánt rész aláhúzandó, illetve kitöltendő)

Kelt: ................... 19.. ....................hó ... nap

..............................................................

munkáltató

[A Munka tv. 97. § (2) bekezdés alapján a munkáltató az utolsó munkában töltött napon köteles kiadni a munkavállaló munkabérét, járandóságait és a jogszabályok által előírt igazolásokat.

A munkaviszony megszűnésére, megszüntetésére tekintettel kiállítandó igazolás tartalmát a Munka tv. 98. § határozza meg.

Ezen igazolás kapcsán megjegyzendő, hogy

– azon csak a jogszabályban felsorolt adatok tüntethetők fel,

– azon a munkáltató olyan tartozást nem tüntethet fel, amely még nem emelkedett jogerőre.

Ha a munkviszony megszűnésére tekintettel a munkavállalónak tartozása keletkezik a munkáltatóval szemben – pl. tanulmányi szerződésből eredő tartozás – azt az igazoláson nem lehet feltüntetni, hiszen a tartozás még nem jogerős határozaton alapul.

A munkáltató a munkaviszonyból eredő igényeit a Munka tv. 162. § alapján, fizetési felszólítással érvényesítheti, amelyre az iratmintatár tartalmaz mintát.

A munkáltatónak más jogszabályok alapján további igazolásokat is ki kell adnia.

Pl.:
- a levont társadalombiztosítási járulékról: 1997. évi LXXX. tv. 47. §,
- a levont adóelőlegről: 1990. évi XCI. tv. 35. §,
- munkanélküli-járadék igénybevételéhez: 1991. évi IV. tv. 36/A. §]

Kereseti igazolás

Igazoljuk, hogy .................................................................................................................. születési helye: ................................................ időpontja: .................................................. anyja neve: ................................................... állampolgársága: .......................................... lakcíme: .............................................................................................................................. TAJ-száma: .................................................. adószáma: .................................................... 199.......................... tól jelenleg is alkalmazásunkban áll.

– Munkaviszony jellegű jogviszonyban foglalkoztatása a

heti 36 órát: eléri*

nem éri el.*

– A havi 3600 Ft egészségügyi hozzájárulást Nevezett után havonként rendezzük.

– Főfoglalkozású munkaviszonyából származó jövedelme a napi 5080 Ft (éves jövedelme az 1 854 200 Ft)

értékhatárt: eléri*

nem éri el.*

–Igazoljuk, hogy havi jövedelme: ................................... Ft (nettó/bruttó)*, amelyet ............................................... tartozás terhel, nem terhel.*

Kelt, 1999. .........................

P. H.

.........................................

Munkáltató

–-------------------

* A kívánt szöveg aláhúzandó!

BEJELENTÉS FOGLALKOZÁSI MEGBETEGEDÉSRŐL (MÉRGEZÉSRŐL) FOKOZOTT EXPOZÍCIÓRÓL

Megye: Bejelentésazonosító:

Bejelentő: 1 - foglalkozás-egészségügyi alapszolgálat orvosa

2 - foglalkozás-egészségügyi szakrendelés orvosa

3 - OMÜI

4 - egyéb orvos

Bejelentő orvos neve: .............................................. P. H.

Bejelentés dátuma: 20

A bejelentett eset: 1 – foglalkozási megbetegedés

2 - foglalkozási mérgezés

3 - fokozott expozíció

Keresőképesség: 1 – keresőképes

2 - keresőképtelen

3 - halálos

Diagnózis: ........................................................................................................................

......................................................

(Csak foglalkozási megbetegedés, foglalkozási mérgezés esetén kell kitölteni!)

Előfordulás: 1 - egyedi

2 - tömeges

3 - halálos

Munkáltató neve (központi telephely):

........................................................................................................................................................................

Vállalati törzsszám:

Szakágazati kód:

Telephely címe (a bejelentés helye szerint):

........................................................................................................................................................................

A megbetegedéssel kapcsolatos munkakör:

........................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Munkavállaló neve: ........................................................................................................................................

TAJ-száma:.....................................................................................................................................................

Neme: 1 – férfi

2 - nő

Születési dátuma: 19

Születési helye: ...............................................................................................................................................

Anyja neve: ....................................................................................................................................................

Lakcíme: ........................................................................................................................................................

Jelenlegi munkaköre, tevékenysége: ...............................................................................................................

FEOR kód:

A megbetegedéssel (fokozott expozíciós esettel) kapcsolatos

jelenlegi munkakörben töltött expozíciós idő (hónap)

A megbetegedéssel (fokozott expozíciós esettel) kapcsolatos

munkakörben összesen eltöltött expozíciós idő (hónap)

A fokozott expozíciós eset bejelentésének alapjául szolgáló laboratóriumi eredmények:

Vérben Vizeletben

paraméter érték mértékegység paraméter érték mértékegység

........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ........................

........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ........................

........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ........................

........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ........................

........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ........................

(Csak a kivizsgálást követően töltendő ki!)

Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat városi, (fővárosi kerületi) intézetének véleménye:

A bejelentés: 1 - elfogadva

2 - módosítva

3 - elutasítva

4 - kiegészítésre visszaküldve

Elfogadott foglalkozási megbetegedés (mérgezés),

fokozott expozíció:

Diagnózis: ......................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Dátuma: 20

...................................................

P. H. aláírás

Kódlista és kitöltési utasítás a bejelentéshez

A) FIZIKAI KÓROKI TÉNYEZŐK

1. Zaj okozta halláskárosodások

2. Helyileg ható vibráció okozta betegség

3. Egésztest-vibráció okozta betegségek

4. Túlnyomás alatti munkavégzés által kiváltott betegségek

5. Ionizáló sugárzás által okozott betegségek

6. Ultraibolya, infravörös, egyéb nem ionizáló sugárzás által okozott betegségek (kivéve elektroophthalmia)

7. Elektroophthalmia

8. Foglalkozással kapcsolatos egyéb fizikai kóroki tényezők okozta megbetegedések

B) KÉMIAI KÓROKI TÉNYEZŐK

1. Ólom és vegyületei által okozott megbetegedések

2. Kadmium és vegyületei által okozott megbetegedések

3. Foszfor és vegyületei által okozott megbetegedések

4. Higany és vegyületei által okozott megbetegedések

5. Arzén és vegyületei által okozott megbetegedések

6. Mangán és vegyületei által okozott megbetegedések

7. Berillium és vegyületei által okozott megbetegedések

8. Króm és vegyületei által okozott megbetegedések

9. Vanádium és vegyületei által okozott megbetegedések

10. Nikkel és vegyületei által okozott megbetegedések

11. Kobalt és vegyületei által okozott megbetegedések

12. Alumínium és vegyületei által okozott megbetegedések

13. Benzol által okozott megbetegedések

14. Toluol által okozott megbetegedések

15. Xilol által okozott megbetegedések

16. Egyéb benzol homológ által okozott megbetegedések

17. Benzol és homológjainak nitro-, amino- és halogénszármazékai által okozott megbetegedések

18. Triklór-etilén által okozott megbetegedések

19. Tetraklór-etilén által okozott megbetegedések

20. Egyéb alifás és aromás szénhidrogének halogénszármazékai által okozott megbetegedések

21. Nitroglicerin és más salétromsavas észterek által okozott megbetegedések

22. Szén-diszulfid (szénkéneg) által okozott megbetegedések

23. Alkoholok, glikolok, ketonok, aldehidek, észterek által okozott megbetegedések

24. Dioxán (dietilén-oxid) által okozott megbetegedések

25. Húgyutak rosszindulatú daganatos megbetegedései aromás aminok hatására (pl. 4-amino-bifenil, benzidin és származékai, naftilaminok)

26. Sztirol által okozott megbetegedések

27. Aromás dinitroszármazékok (dinitro-fenol, dinitro-krezol stb.) által okozott megbetegedések

28. Szerves foszforsavészterek, karbamát inszekticidek által okozott megbetegedések

29. Egyéb növényvédő szerek (rovar- és rágcsálóirtó, faanyagvédő szerek) által okozott megbetegedések

30. Szén-monoxid által okozott megbetegedések

31. Kén-hidrogén által okozott megbetegedések

32. Hidrogén-cianid által okozott megbetegedések

33. Ammónia által okozott megbetegedések

34. Fenol által okozott megbetegedések

35. Formaldehid által okozott megbetegedések

36. Dimetil-formamid által okozott megbetegedések

37. Foszgén által okozott megbetegedések

38. Kén-dioxid által okozott megbetegedések

39. Kénsav által okozott megbetegedések

40. Klór által okozott megbetegedések

41. Nitrózus gázok által okozott megbetegedések

42. Fluoridok által okozott (idült csont és ízületi) megbetegedések

43. Vinil-klorid okozta megbetegedések

44. Vegyi anyagok által okozott kontakt irritatív dermatitisz

45. Vegyi anyagok által okozott kontakt allergiás dermatitisz

46. Vegyi anyagok által okozott egyéb bőr- (pl. olajakne) és nyálkahártya-megbetegedések

47. A bőr rákos megbetegedései – kátrány, bitumen, ásványolajok, antracén vagy az MSZ 21461-1:88 szabvány Függelékének 3. pontjában szereplő anyagok

48. Egyéb szerveknek az eddigiekben fel nem sorolt, az MSZ 21461-1:88 szabvány Függelékének 3. pontjában szereplő vegyi anyagok által okozott daganatos betegségei

49. Szilikózis

50. Azbesztózis

51. Talkózis

52. Keményfém által okozott tüdőfibrózisok

53. Sziderózis

54. Egyéb pneumokoniózisok

55. Foglalkozási asztma és rinitisz

56. Minden egyéb, a munkavégzés, foglalkozás közben használt és a munkavállaló testfelületére, szervezetébe jutó vegyi anyag által okozott megbetegedés

C) BIOLÓGIAI KÓROKI TÉNYEZŐK

1. Brucellózis

2. Ornitózis

3. Kullancs-enkefalitisz

4. Antrax

5. Leptospirózis

6. Q-láz

7. Tularémia

8. Borelliózis (Lyme-kór)

9. Trichofitiázis

10. Egyéb zoonózisok

11. Foglalkozással kapcsolatban keletkezett hepatitiszek

12. Foglalkozással kapcsolatban keletkezett tuberkulózis

13. Fertőző betegségek által okozott idült egészségkárosodás, ha az a foglalkozással kapcsolatban keletkezett

14. Hivatalos külszolgálat során szerzett trópusi betegségek (pl. amoebiasis, malária)

15. Gennykeltők által okozott bőrbetegségek

16. Gombák okozta bőrbetegségek

17. Exogen (extrinsic) allergiás alveolitisz

18. Foglalkozással kapcsolatos biológiai kóroki tényezők okozta egyéb megbetegedések

D) NEM OPTIMÁLIS IGÉNYBEVÉTEL, PSZICHOSZOCIÁLIS, ERGONÓMIAI KÓROKI TÉNYEZŐK

1. Csontok, ízületek, izmok, inak betegségei túlzott, illetve egyoldalú igénybevétel következtében

2. Térdízületi meniszkusz sérülése

3. Nyomás eredetű perifériás idegkárosodás

4. Minden egyéb megbetegedés, ha az ok-okozati összefüggés bizonyítható a munkavégzéssel vagy a munkakörnyezettel

5. Optimálisnál kisebb megterhelés okozta megbetegedések

6. Pszichoszociális kóroki tényezők okozta megbetegedések

7. Ergonómiai kóroki tényezők okozta megbetegedések

8. A munkavégzéssel vagy a munkakörnyezettel kapcsolatos egyéb megbetegedések

Megye:

01 – Budapest 11 – Komárom-Esztergom

02 – Baranya 12 – Nógrád

03 – Bács-Kiskun 13 – Pest

04 – Békés 14 – Somogy

05 – Borsod-Abaúj- 15 – Szabolcs-Szatmár-

Zemplén Bereg

06 – Csongrád 16 – Jász-Nagykun-

07 – Fejér Szolnok

08 – Győr-Moson- 17 – Tolna

Sopron 18 - Vas

09 – Hajdú-Bihar 19 – Veszprém

10 – Heves 20 – Zala

Bejelentésazonosító: az első öt számjegy a bejelentő orvos pecsétszáma, a 6. és 7. számjegy a bejelentés éve (évszázad nélkül), az utolsó 3 számjegy a bejelentő orvos által adott sorszám

Diagnózis: a megbetegedések jegyzékében a megbetegedést okozó tényező betűjele és a megbetegedés előtti arab számok

Vállalati törzsszám (KSH): Magyarországon bejegyzett jogi személyiségű vállalkozások és szervezetek adattára I. és II. kötetei

Szakágazati kód (KSH): Magyarországon bejegyzett jogi személyiségű vállalkozások és szervezetek adattára I. és II. kötetei

FEOR kód: Foglalkozások Egységes Osztályozási Rendszere (Korszerűsített jegyzék) FEOR-93 (KSH)

Vizsgálati lap

A bejelentés azonosítója:

1. Jelen bejelentést indokló kóroki fokozott expozíció nem:

tényezővel kapcsolatban korábbi ha igen, mikor (év)

munkahelyein előfordult-e megbetegedés, mérgezés nem:

ha igen, mikor (év)

2. A megbetegedést (mérgezést) vagy nem történtek

fokozott expozíciót okozó kóroki

tényezők műszeres vizsgálata történtek mérések iránya

időpontja (év/hónap)

ki végezte

mérések eredményei

hozott intézkedések

3. Valószínűsíthető ok műszaki megelőzés teljes hiánya

(több válasz is adható) részleges jellege

elégtelen hatékonyság

egyéb: .......................

egyéni védelem teljes hiánya

nem megfelelő mennyisége

nem megfelelő minősége

használatának elmulasztása

egyéb: .......................

4. Előzetes orvosi alkalmassági vizsgálatok történtek igen (1) nem (2)

5. Időszakos orvosi alkalmassági vizsgálatok igen (1) nem (2)

gyakorisága (hónapokban)

6. A munkavállaló magatartása hozzájárult-e a megbetegedés

(fokozott expozíció) kialakulásához igen (1) nem (2)

7. A kivizsgálást követő intézkedés formája intézkedési terv

határozati intézkedés

bírságolás

nem történt intézkedés

8. A kivizsgálás során hozott intézkedés iránya mérések elrendelése

műszaki megelőzés

használatának elrendelése

egyéni védelem

használatának elrendelése

soron kívüli orvosi

vizsgálatok elrendelése

egyéb: .......................

Az esemény körülményeinek és a kivizsgálás tapasztalatainak részletes ismertetése:

Kitöltési utasítás a vizsgálati laphoz

Bejelentésazonosító

Az első 5 számjegy a bejelentő orvos pecsétszáma, a 6. és a 7. a bejelentés éve (évszázad nélkül), az utolsó 3 számjegy a bejelentő orvos által adott sorszám.

A megbetegedést (mérgezést) vagy fokozott expozíciót előidéző kóroki tényezők műszeres vizsgálata

Mérések: 1 vegyi anyag

2 por

3 rost

4 zaj

5 lokális rezgés

6 egyéb

Ki végezte: 1 ÁNTSZ

2 OMFI

3 ÁNTSZ regionális laboratóriuma (zaj)

4 egyéb

Mérések eredményei: 1 igazolták a bejelentést

2 nem igazolták a bejelentést

3 nem ítélhető meg a korábbi munkahelyi szituáció

4 ismételt mérés szükséges

adatlap 2000. évre

a munkáltatótól származó jövedelemről és az adóelőlegek levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor

a dolgozó neve: adóazonosító jele:

lakcíme: nyugdíjas törzsszáma:

A munkáltató neve, címe: adószáma:

A kilépés dátuma:

Az összegadatokat forintban kell megadni!

a b c d

I. A munkaviszonyból (tagsági viszonyból) származó jövedelmek Törthavi Halmozott

adatok adatok

1. A munkáltató által kifiztett rendszeres bér és társadalombiztosítási ellátás

2. Munkaviszonnyal összefüggésben kifizetett összeg

Bizonylat nélkül elszámolható rész

3. Külszolgálatra tekintettel kifizetett összeg

Bizonylat nélkül elszámolható rész

4. Munkaviszonyból származó nem rendszeres bérjövedelem

5. Munkaviszonyból származó nem bérjövedelem

6. Társas vállalkozásból származó jövedelem

7. A tagsági viszonnyal összefüggésben kifizetett költségtérítés

Bizonylat nélkül elszámolható rész

8. Az 1-7. sorokban feltüntetett jövedelemből levont adóelőleg

II. Nem a munkáltató által kifizetett bérjövedelem Bruttó Levont

kifizetés adóelőleg

9. Társadalombiztosítási igazgatóságtól, kirendeltségtől származó adóköteles ellátás

10. Tartalékos katonai szolgálatot teljesítők illetménye

11. Adóköteles munkanélküli-ellátás

III. A munkáltató (társaság) által kifizetett további jövedelmek Bruttó Az adóelő- Levont

kifizetés leg (adó) (adó)

alapja adóelőleg

12. Nem önálló tevékenységből származó egyéb jövedelmek

13. Nem önálló tevékenységre tekintettel kifizetett költségtérítés

Bizonylat nélkül elszámolható rész

14. Végkielégítés összege. Hónapok száma

A munkaviszony megszűnésének időpontja:

15. Szellemi tevékenység ellenértéke

16. Egyéb önálló tevékenység ellenértéke

17. Egyéb jogcímen kifizetett jövedelem

18. Külföldi kiküldetésre tekintettel kifizetett összeg

Bizonylat nélkül elszámolható rész

19. 10%-os osztalékként kifizetett összeg

20. 20%-os osztalékként kifizetett összeg

21. 27%-os osztalékként kifizetett összeg

22. 35%-os osztalékként kifizetett összeg

23. Árfolyamnyereség

24. Ingatlan-bérbeadásból származó jövedelem

IV. Az adóelőleg megállapítása során figyelembe vett kedvezmények Kedvez- Feljegyzések:

mény

összege

25. Adójóváírás. A hónapok száma

26. A nyugdíjjárulék és a magán-nyugdíjpénztári tagdíj engedménye

A nyugdíjjárulék alapja

A levont nyugdíjjárulék

27. Családi kedvezmény

28. A súlyos fogyatékosság kedvezménye (a jogosultság kezdete: vége: )

29. Önkéntes kölcsönös nyugdíjpénztárba befizetett összeg kedvezménye

30. Magán-nyugdíjpénztári kiegészítő tagdíj kedvezménye

V. Tájékoztató adatok Összeg

31. Az utolsó teljes havi rendszeres bérjövedelem összege

32. Havi nyugdíj és az azzal azonosan adózó jövedelem összege

33. Az 1-7. sorokban feltüntetett jövedelmekből egyezmény hiányában külföldön is adóköteles rész összege.

Ebből a bér összege

A külföldön megfizetett adó

34. Az 1-7. sorokban nem szereplő – egyezmény szerint – külföldön adóköteles jövedelem

A külföldön megfizetett adó

35. A dolgozótól (vissza)vásárolt ingyenes értékpapír névértéke:

Levont adó:

36. Érdek-képviseleti tagdíj

37. Egyéb külön adózó jövedelem, melyből az adó levonása nem történt meg

A jövedelemforrás megnevezése

38. Osztalékelőlegként kifizetett összeg Levont adó:

Az adatlapot átvettem:

A munkáltató aláírása

 

Figyelem! Kérjük, az értelmezésénél a megjelenés időpontját (2000. április 11.) vegye figyelembe!