A következőkben a 2000. évben használatos jelentősebb adatlapokról, nyomtatványokról adunk tájékoztatást.
Igazolás
(a munkaviszony megszűnésekor, illetve megszüntetésekor a munkáltató által, a Munka tv. 98. § rendelkezései szerint kiállítandó irat)
............................................
(munkáltató)
IGAZOLÁS
1. A munkavállaló adatai:
Név: .
Leánykori név:
Anyja neve:
Születési hely:
Születési idő:
2. A munkavállaló TAJ-száma:
3. A munkáltatónál munkaviszonyban töltött idő tartama:
4. A munkavállaló munkabérét a Munka Törvénykönyvéről szóló 1992. évi XXII. tv. (Munka tv.) 98. § (2) bekezdés d) pontjában meghatározott tartozás
+ a) nem terheli
+ b) terheli, a következők szerint:
(+ a kívánt rész aláhúzandó)
A tartozás összege:
A jogerős határozat száma, a határozatot hozó szerv:
A tartozás jogosultja:
A tartozás összege:
A jogerős határozat száma, a határozatot hozó szerv:
A tartozás jogosultja:
A tartozás összege:
A jogerős határozat száma, a határozatot hozó szerv:
A tartozás jogosultja:. .
5. A munkavállaló munkabérét jogszabály alapján terhelő tartozás:
.................................................................
.................................................................
6. A munkavállaló a munkaviszony megszűnésének évében
+ a) betegszabadságot nem vett igénybe.
+ b) ................ nap betegszabadságot vett igénybe.
(+ a kívánt rész aláhúzandó, illetve kitöltendő)
Kelt: ................... 19.. ....................hó ... nap
..............................................................
munkáltató
[A Munka tv. 97. § (2) bekezdés alapján a munkáltató az utolsó munkában töltött napon köteles kiadni a munkavállaló munkabérét, járandóságait és a jogszabályok által előírt igazolásokat.
A munkaviszony megszűnésére, megszüntetésére tekintettel kiállítandó igazolás tartalmát a Munka tv. 98. § határozza meg.
Ezen igazolás kapcsán megjegyzendő, hogy
- azon csak a jogszabályban felsorolt adatok tüntethetők fel,
- azon a munkáltató olyan tartozást nem tüntethet fel, amely még nem emelkedett jogerőre.
Ha a munkviszony megszűnésére tekintettel a munkavállalónak tartozása keletkezik a munkáltatóval szemben – pl. tanulmányi szerződésből eredő tartozás – azt az igazoláson nem lehet feltüntetni, hiszen a tartozás még nem jogerős határozaton alapul.
A munkáltató a munkaviszonyból eredő igényeit a Munka tv. 162. § alapján, fizetési felszólítással érvényesítheti, amelyre az iratmintatár tartalmaz mintát.
A munkáltatónak más jogszabályok alapján további igazolásokat is ki kell adnia.
Pl.:
- a levont társadalombiztosítási járulékról: 1997. évi LXXX. tv. 47. §,
- a levont adóelőlegről: 1990. évi XCI. tv. 35. §,
- munkanélküli-járadék igénybevételéhez: 1991. évi IV. tv. 36/A. §]
Kereseti igazolás
Igazoljuk, hogy .................................................................................................................. születési helye: ................................................ időpontja: .................................................. anyja neve: ................................................... állampolgársága: .......................................... lakcíme: .............................................................................................................................. TAJ-száma: .................................................. adószáma: .................................................... 199.......................... tól jelenleg is alkalmazásunkban áll.
- Munkaviszony jellegű jogviszonyban foglalkoztatása a
heti 36 órát: eléri*
nem éri el.*
- A havi 3600 Ft egészségügyi hozzájárulást Nevezett után havonként rendezzük.
- Főfoglalkozású munkaviszonyából származó jövedelme a napi 5080 Ft (éves jövedelme az 1 854 200 Ft)
értékhatárt: eléri*
nem éri el.*
-Igazoljuk, hogy havi jövedelme: ................................... Ft (nettó/bruttó)*, amelyet ............................................... tartozás terhel, nem terhel.*
Kelt, 1999. .........................
P. H.
.........................................
Munkáltató
--------------------
* A kívánt szöveg aláhúzandó!
BEJELENTÉS FOGLALKOZÁSI MEGBETEGEDÉSRŐL (MÉRGEZÉSRŐL) FOKOZOTT EXPOZÍCIÓRÓL
Megye: Bejelentésazonosító:
Bejelentő: 1 - foglalkozás-egészségügyi alapszolgálat orvosa
2 - foglalkozás-egészségügyi szakrendelés orvosa
3 - OMÜI
4 - egyéb orvos
Bejelentő orvos neve: .............................................. P. H.
Bejelentés dátuma: 20
A bejelentett eset: 1 – foglalkozási megbetegedés
2 - foglalkozási mérgezés
3 - fokozott expozíció
Keresőképesség: 1 – keresőképes
2 - keresőképtelen
3 - halálos
Diagnózis: ........................................................................................................................
......................................................
(Csak foglalkozási megbetegedés, foglalkozási mérgezés esetén kell kitölteni!)
Előfordulás: 1 - egyedi
2 - tömeges
3 - halálos
Munkáltató neve (központi telephely):
........................................................................................................................................................................
Vállalati törzsszám:
Szakágazati kód:
Telephely címe (a bejelentés helye szerint):
........................................................................................................................................................................
A megbetegedéssel kapcsolatos munkakör:
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Munkavállaló neve: ........................................................................................................................................
TAJ-száma:.....................................................................................................................................................
Neme: 1 – férfi
2 - nő
Születési dátuma: 19
Születési helye: ...............................................................................................................................................
Anyja neve: ....................................................................................................................................................
Lakcíme: ........................................................................................................................................................
Jelenlegi munkaköre, tevékenysége: ...............................................................................................................
FEOR kód:
A megbetegedéssel (fokozott expozíciós esettel) kapcsolatos
jelenlegi munkakörben töltött expozíciós idő (hónap)
A megbetegedéssel (fokozott expozíciós esettel) kapcsolatos
munkakörben összesen eltöltött expozíciós idő (hónap)
A fokozott expozíciós eset bejelentésének alapjául szolgáló laboratóriumi eredmények:
Vérben Vizeletben
paraméter érték mértékegység paraméter érték mértékegység
........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ........................
........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ........................
........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ........................
........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ........................
........................ ........................ ........................ ......................... ......................... ........................
(Csak a kivizsgálást követően töltendő ki!)
Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat városi, (fővárosi kerületi) intézetének véleménye:
A bejelentés: 1 - elfogadva
2 - módosítva
3 - elutasítva
4 - kiegészítésre visszaküldve
Elfogadott foglalkozási megbetegedés (mérgezés),
fokozott expozíció:
Diagnózis: ......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Dátuma: 20
...................................................
P. H. aláírás
Kódlista és kitöltési utasítás a bejelentéshez
A) FIZIKAI KÓROKI TÉNYEZŐK
1. Zaj okozta halláskárosodások
2. Helyileg ható vibráció okozta betegség
3. Egésztest-vibráció okozta betegségek
4. Túlnyomás alatti munkavégzés által kiváltott betegségek
5. Ionizáló sugárzás által okozott betegségek
6. Ultraibolya, infravörös, egyéb nem ionizáló sugárzás által okozott betegségek (kivéve elektroophthalmia)
7. Elektroophthalmia
8. Foglalkozással kapcsolatos egyéb fizikai kóroki tényezők okozta megbetegedések
B) KÉMIAI KÓROKI TÉNYEZŐK
1. Ólom és vegyületei által okozott megbetegedések
2. Kadmium és vegyületei által okozott megbetegedések
3. Foszfor és vegyületei által okozott megbetegedések
4. Higany és vegyületei által okozott megbetegedések
5. Arzén és vegyületei által okozott megbetegedések
6. Mangán és vegyületei által okozott megbetegedések
7. Berillium és vegyületei által okozott megbetegedések
8. Króm és vegyületei által okozott megbetegedések
9. Vanádium és vegyületei által okozott megbetegedések
10. Nikkel és vegyületei által okozott megbetegedések
11. Kobalt és vegyületei által okozott megbetegedések
12. Alumínium és vegyületei által okozott megbetegedések
13. Benzol által okozott megbetegedések
14. Toluol által okozott megbetegedések
15. Xilol által okozott megbetegedések
16. Egyéb benzol homológ által okozott megbetegedések
17. Benzol és homológjainak nitro-, amino- és halogénszármazékai által okozott megbetegedések
18. Triklór-etilén által okozott megbetegedések
19. Tetraklór-etilén által okozott megbetegedések
20. Egyéb alifás és aromás szénhidrogének halogénszármazékai által okozott megbetegedések
21. Nitroglicerin és más salétromsavas észterek által okozott megbetegedések
22. Szén-diszulfid (szénkéneg) által okozott megbetegedések
23. Alkoholok, glikolok, ketonok, aldehidek, észterek által okozott megbetegedések
24. Dioxán (dietilén-oxid) által okozott megbetegedések
25. Húgyutak rosszindulatú daganatos megbetegedései aromás aminok hatására (pl. 4-amino-bifenil, benzidin és származékai, naftilaminok)
26. Sztirol által okozott megbetegedések
27. Aromás dinitroszármazékok (dinitro-fenol, dinitro-krezol stb.) által okozott megbetegedések
28. Szerves foszforsavészterek, karbamát inszekticidek által okozott megbetegedések
29. Egyéb növényvédő szerek (rovar- és rágcsálóirtó, faanyagvédő szerek) által okozott megbetegedések
30. Szén-monoxid által okozott megbetegedések
31. Kén-hidrogén által okozott megbetegedések
32. Hidrogén-cianid által okozott megbetegedések
33. Ammónia által okozott megbetegedések
34. Fenol által okozott megbetegedések
35. Formaldehid által okozott megbetegedések
36. Dimetil-formamid által okozott megbetegedések
37. Foszgén által okozott megbetegedések
38. Kén-dioxid által okozott megbetegedések
39. Kénsav által okozott megbetegedések
40. Klór által okozott megbetegedések
41. Nitrózus gázok által okozott megbetegedések
42. Fluoridok által okozott (idült csont és ízületi) megbetegedések
43. Vinil-klorid okozta megbetegedések
44. Vegyi anyagok által okozott kontakt irritatív dermatitisz
45. Vegyi anyagok által okozott kontakt allergiás dermatitisz
46. Vegyi anyagok által okozott egyéb bőr- (pl. olajakne) és nyálkahártya-megbetegedések
47. A bőr rákos megbetegedései – kátrány, bitumen, ásványolajok, antracén vagy az MSZ 21461-1:88 szabvány Függelékének 3. pontjában szereplő anyagok
48. Egyéb szerveknek az eddigiekben fel nem sorolt, az MSZ 21461-1:88 szabvány Függelékének 3. pontjában szereplő vegyi anyagok által okozott daganatos betegségei
49. Szilikózis
50. Azbesztózis
51. Talkózis
52. Keményfém által okozott tüdőfibrózisok
53. Sziderózis
54. Egyéb pneumokoniózisok
55. Foglalkozási asztma és rinitisz
56. Minden egyéb, a munkavégzés, foglalkozás közben használt és a munkavállaló testfelületére, szervezetébe jutó vegyi anyag által okozott megbetegedés
C) BIOLÓGIAI KÓROKI TÉNYEZŐK
1. Brucellózis
2. Ornitózis
3. Kullancs-enkefalitisz
4. Antrax
5. Leptospirózis
6. Q-láz
7. Tularémia
8. Borelliózis (Lyme-kór)
9. Trichofitiázis
10. Egyéb zoonózisok
11. Foglalkozással kapcsolatban keletkezett hepatitiszek
12. Foglalkozással kapcsolatban keletkezett tuberkulózis
13. Fertőző betegségek által okozott idült egészségkárosodás, ha az a foglalkozással kapcsolatban keletkezett
14. Hivatalos külszolgálat során szerzett trópusi betegségek (pl. amoebiasis, malária)
15. Gennykeltők által okozott bőrbetegségek
16. Gombák okozta bőrbetegségek
17. Exogen (extrinsic) allergiás alveolitisz
18. Foglalkozással kapcsolatos biológiai kóroki tényezők okozta egyéb megbetegedések
D) NEM OPTIMÁLIS IGÉNYBEVÉTEL, PSZICHOSZOCIÁLIS, ERGONÓMIAI KÓROKI TÉNYEZŐK
1. Csontok, ízületek, izmok, inak betegségei túlzott, illetve egyoldalú igénybevétel következtében
2. Térdízületi meniszkusz sérülése
3. Nyomás eredetű perifériás idegkárosodás
4. Minden egyéb megbetegedés, ha az ok-okozati összefüggés bizonyítható a munkavégzéssel vagy a munkakörnyezettel
5. Optimálisnál kisebb megterhelés okozta megbetegedések
6. Pszichoszociális kóroki tényezők okozta megbetegedések
7. Ergonómiai kóroki tényezők okozta megbetegedések
8. A munkavégzéssel vagy a munkakörnyezettel kapcsolatos egyéb megbetegedések
Megye:
01 – Budapest 11 – Komárom-Esztergom
02 – Baranya 12 – Nógrád
03 – Bács-Kiskun 13 – Pest
04 – Békés 14 – Somogy
05 – Borsod-Abaúj- 15 – Szabolcs-Szatmár-
Zemplén Bereg
06 – Csongrád 16 – Jász-Nagykun-
07 – Fejér Szolnok
08 – Győr-Moson- 17 – Tolna
Sopron 18 - Vas
09 – Hajdú-Bihar 19 – Veszprém
10 – Heves 20 – Zala
Bejelentésazonosító: az első öt számjegy a bejelentő orvos pecsétszáma, a 6. és 7. számjegy a bejelentés éve (évszázad nélkül), az utolsó 3 számjegy a bejelentő orvos által adott sorszám
Diagnózis: a megbetegedések jegyzékében a megbetegedést okozó tényező betűjele és a megbetegedés előtti arab számok
Vállalati törzsszám (KSH): Magyarországon bejegyzett jogi személyiségű vállalkozások és szervezetek adattára I. és II. kötetei
Szakágazati kód (KSH): Magyarországon bejegyzett jogi személyiségű vállalkozások és szervezetek adattára I. és II. kötetei
FEOR kód: Foglalkozások Egységes Osztályozási Rendszere (Korszerűsített jegyzék) FEOR-93 (KSH)
Vizsgálati lap
A bejelentés azonosítója:
1. Jelen bejelentést indokló kóroki fokozott expozíció nem:
tényezővel kapcsolatban korábbi ha igen, mikor (év)
munkahelyein előfordult-e megbetegedés, mérgezés nem:
ha igen, mikor (év)
2. A megbetegedést (mérgezést) vagy nem történtek
fokozott expozíciót okozó kóroki
tényezők műszeres vizsgálata történtek mérések iránya
időpontja (év/hónap)
ki végezte
mérések eredményei
hozott intézkedések
3. Valószínűsíthető ok műszaki megelőzés teljes hiánya
(több válasz is adható) részleges jellege
elégtelen hatékonyság
egyéb: .......................
egyéni védelem teljes hiánya
nem megfelelő mennyisége
nem megfelelő minősége
használatának elmulasztása
egyéb: .......................
4. Előzetes orvosi alkalmassági vizsgálatok történtek igen (1) nem (2)
5. Időszakos orvosi alkalmassági vizsgálatok igen (1) nem (2)
gyakorisága (hónapokban)
6. A munkavállaló magatartása hozzájárult-e a megbetegedés
(fokozott expozíció) kialakulásához igen (1) nem (2)
7. A kivizsgálást követő intézkedés formája intézkedési terv
határozati intézkedés
bírságolás
nem történt intézkedés
8. A kivizsgálás során hozott intézkedés iránya mérések elrendelése
műszaki megelőzés
használatának elrendelése
egyéni védelem
használatának elrendelése
soron kívüli orvosi
vizsgálatok elrendelése
egyéb: .......................
Az esemény körülményeinek és a kivizsgálás tapasztalatainak részletes ismertetése:
Kitöltési utasítás a vizsgálati laphoz
Bejelentésazonosító
Az első 5 számjegy a bejelentő orvos pecsétszáma, a 6. és a 7. a bejelentés éve (évszázad nélkül), az utolsó 3 számjegy a bejelentő orvos által adott sorszám.
A megbetegedést (mérgezést) vagy fokozott expozíciót előidéző kóroki tényezők műszeres vizsgálata
Mérések: 1 vegyi anyag
2 por
3 rost
4 zaj
5 lokális rezgés
6 egyéb
Ki végezte: 1 ÁNTSZ
2 OMFI
3 ÁNTSZ regionális laboratóriuma (zaj)
4 egyéb
Mérések eredményei: 1 igazolták a bejelentést
2 nem igazolták a bejelentést
3 nem ítélhető meg a korábbi munkahelyi szituáció
4 ismételt mérés szükséges
adatlap 2000. évre
a munkáltatótól származó jövedelemről és az adóelőlegek levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor
a dolgozó neve: adóazonosító jele:
lakcíme: nyugdíjas törzsszáma:
A munkáltató neve, címe: adószáma:
A kilépés dátuma:
Az összegadatokat forintban kell megadni!
a b c d
I. A munkaviszonyból (tagsági viszonyból) származó jövedelmek Törthavi Halmozott
adatok adatok
1. A munkáltató által kifiztett rendszeres bér és társadalombiztosítási ellátás
2. Munkaviszonnyal összefüggésben kifizetett összeg
Bizonylat nélkül elszámolható rész
3. Külszolgálatra tekintettel kifizetett összeg
Bizonylat nélkül elszámolható rész
4. Munkaviszonyból származó nem rendszeres bérjövedelem
5. Munkaviszonyból származó nem bérjövedelem
6. Társas vállalkozásból származó jövedelem
7. A tagsági viszonnyal összefüggésben kifizetett költségtérítés
Bizonylat nélkül elszámolható rész
8. Az 1-7. sorokban feltüntetett jövedelemből levont adóelőleg
II. Nem a munkáltató által kifizetett bérjövedelem Bruttó Levont
kifizetés adóelőleg
9. Társadalombiztosítási igazgatóságtól, kirendeltségtől származó adóköteles ellátás
10. Tartalékos katonai szolgálatot teljesítők illetménye
11. Adóköteles munkanélküli-ellátás
III. A munkáltató (társaság) által kifizetett további jövedelmek Bruttó Az adóelő- Levont
kifizetés leg (adó) (adó)
alapja adóelőleg
12. Nem önálló tevékenységből származó egyéb jövedelmek
13. Nem önálló tevékenységre tekintettel kifizetett költségtérítés
Bizonylat nélkül elszámolható rész
14. Végkielégítés összege. Hónapok száma
A munkaviszony megszűnésének időpontja:
15. Szellemi tevékenység ellenértéke
16. Egyéb önálló tevékenység ellenértéke
17. Egyéb jogcímen kifizetett jövedelem
18. Külföldi kiküldetésre tekintettel kifizetett összeg
Bizonylat nélkül elszámolható rész
19. 10%-os osztalékként kifizetett összeg
20. 20%-os osztalékként kifizetett összeg
21. 27%-os osztalékként kifizetett összeg
22. 35%-os osztalékként kifizetett összeg
23. Árfolyamnyereség
24. Ingatlan-bérbeadásból származó jövedelem
IV. Az adóelőleg megállapítása során figyelembe vett kedvezmények Kedvez- Feljegyzések:
mény
összege
25. Adójóváírás. A hónapok száma
26. A nyugdíjjárulék és a magán-nyugdíjpénztári tagdíj engedménye
A nyugdíjjárulék alapja
A levont nyugdíjjárulék
27. Családi kedvezmény
28. A súlyos fogyatékosság kedvezménye (a jogosultság kezdete: vége: )
29. Önkéntes kölcsönös nyugdíjpénztárba befizetett összeg kedvezménye
30. Magán-nyugdíjpénztári kiegészítő tagdíj kedvezménye
V. Tájékoztató adatok Összeg
31. Az utolsó teljes havi rendszeres bérjövedelem összege
32. Havi nyugdíj és az azzal azonosan adózó jövedelem összege
33. Az 1-7. sorokban feltüntetett jövedelmekből egyezmény hiányában külföldön is adóköteles rész összege.
Ebből a bér összege
A külföldön megfizetett adó
34. Az 1-7. sorokban nem szereplő – egyezmény szerint – külföldön adóköteles jövedelem
A külföldön megfizetett adó
35. A dolgozótól (vissza)vásárolt ingyenes értékpapír névértéke:
Levont adó:
36. Érdek-képviseleti tagdíj
37. Egyéb külön adózó jövedelem, melyből az adó levonása nem történt meg
A jövedelemforrás megnevezése
38. Osztalékelőlegként kifizetett összeg Levont adó:
Az adatlapot átvettem:
A munkáltató aláírása
